動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后危險因素及護理對策

邢 霞，皮紅英，湯 可，畢 娜，趙 莉，王雅麗

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由于腦動脈管瘤壁破裂局部血液外溢到中樞神經系統表面腦脊液的腔隙，易產生惡性后果的疾病。aSAH發病后，約半數生存者有不可逆的腦損害，病死率高達70%［1，2］。國內外均有aSAH預后的危險因素研究分析，試圖找到早發現、早診斷aSAH預后的危險因素，盡管早期預后的研究較多，但各研究報道不一，對于如何降低aSAH帶來的致殘率及致死率護理措施尚未達成一致。本研究旨在探討各危險因素與aSAH病人臨床預后相關性，提出預防aSAH不良結局的護理措施，減輕aSAH病人的痛苦及社會負擔，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院神經外科2010年1月—2011年12月經頭顱CT明確診斷為發病3d內入住的aSAH病例，經頭顱數字減影血管造影（DSA）檢查確診為顱內動脈瘤。經診斷為非顱內動脈瘤破裂引起的aSAH 或假性動脈瘤病人予以剔除。符合入選標準的有87例，其中男38例，女49例；年齡29歲～82歲（54.3歲±11.4歲）；34例采取保守治療，53例行開顱或微創手術動脈瘤夾閉術。6例伴發顱內動靜脈畸形；單發動脈瘤56例，多發動脈瘤31例；動脈瘤位于前循環者共52例，后循環23例，前后循環者均有12例；45例伴有糖尿病或其他內科疾病。

1.2 方法 所有入選病人均在24h內登記一般資料，包括性別、年齡、血壓、血脂、血糖、動脈瘤位置、大小、是否多發、住院時間、腦血管痙攣情況進行Hunt－Hess分級、急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）等多項指標測定。以出院（或死亡）時格拉斯哥預后評分（GOS）評估預后，GOS評分1分、2分、3分、4分、5分分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、基本恢復。為便于統計把GOS評分進行分組：GOS評分4分～5分為A組（預后良好），GOS評分1分～3分為B組（預后不良）。

1.3 統計學方法 應用統計軟件SPSS 13.0進行統計學分析，以P＜0.05表示有統計學意義；單因素分析，采用χ2檢驗或非參數秩和Mann－Whitney U檢驗；再將單因素分析有意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，模型篩選采用逐步回歸法。

2 結果

2.1 單因素分析 采用GOS評分評估治療效果，分別對性別、年齡、是否多發、動脈瘤大小、動脈瘤位置、血壓、血脂、血糖、APACHEⅡ評分、Hunt－Hess評分、腦血管痙攣、再次出血、是否手術等13個觀察指標進行檢驗，其中年齡、是否多發、動脈瘤大小、血壓、APACHEⅡ評分、Hunt－Hess評分、腦血管痙攣、再次出血8項指標有顯著相關性（P＜0.05）；病人性別、動脈瘤的位置、血糖、血脂、是否手術5項臨床指標無相關性，見表1。

表1 影響動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后的單因素分析結果 例（%）

2.2 多因素分析 以病人恢復效果為應變量（不佳＝1，良好＝0），將單因素分析有意義8個變量納入多變量非條件Logistic回歸模型，模型篩選方法采用逐步回歸法。模型檢驗（χ2＝157.348，P＜0.01），說明所建立的回歸模型具有統計學意義。最后納入模型的變量包括動脈瘤大小、APACHEⅡ評分、Hunt－Hess分級、腦血管痙攣、再次出血，提示這5項指標為獨立性危險因素。

表2 影響動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 早發現、早診斷aSAH是預防其不良結局的重要手段 顱內動脈瘤是動脈壁的異常膨出部分，血管扭曲呈泡狀或串狀，瘤體壁組織較正常血管壁組織不一樣，容易發生破裂出血，是引起自發性蛛網膜下腔出血的最常見原因。出血后造成腦脊液腔隙異常，干擾腦正常代謝及功能，造成嚴重后果。因為顱內動脈瘤在正常人群中也普遍存在，但未發病狀態時幾乎沒有任何癥狀，極易被忽視。動脈瘤的破裂常是產生嚴重癥狀甚至死亡的重要病因之一。對于如何早期診斷、辨別aSAH危險因素，降低死亡率、防止留下不良后遺癥有較大臨床意義。早發現、早診斷、早治療，特別是針對影響aSAH預后的因素，比如年齡、既往病史、發病時的情況、有無并發癥、治療方式、護理措施等對aSAH預后具有重要的意義［3］。

3.2 aSAH預后的危險因素分析及措施 本研究中多因素分析表明動脈瘤大小、腦血管痙攣、再次出血、Hunt－Hess分級、APACHEⅡ評分是獨立危險因素。臨床觀察發現動脈瘤體較小的發生破裂幾率較小，即使破裂出血量較少，發病后尚有一定的緩沖期，大多數病人仍可獲得較好康復；瘤體巨大（≥2.5cm）破裂后出血兇猛，發生腦疝短時間內病情多急劇惡化，巨型動脈瘤的病死率和致殘率更高［4］。因此，對于發現巨型動脈瘤者最好相應處理，嚴密觀察，防止大出血，已經發生出血可采用開顱直接處理動脈瘤的手術方法。腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網膜下腔出血aSAH的常見并發癥之一。腦血管痙攣可誘發顱內壓增高，常導致遲發性腦缺血，腦血管痙攣1次，死亡率也會相應增加［5，6］，需早期預測其發生，盡早制定解痙等針對性治療措施。aSAH二次出血多發生在第1次出血后2周內［7］，病人致死致殘幾率成倍增加，二次出血后病死率將大大增加，即使搶救過來，仍有可能存在嚴重功能障礙。有研究表明，二次出血與腦血管痙攣有關系，治療期間應加以防范［8，9］。Hunt－Hess分級是較早應用于評估aSAH預后指標，APACHEⅡ評分對于預測aSAH預后風險因素分析的價值較為肯定，兩者爭議不大，對臨床上最大限度降低病人病死率和殘疾率具有重要參考意義。

3.3 aSAH的護理對策及措施 護理工作中需要注意以下幾點：①一般護理。叮囑病人絕對臥床休息，盡量減少不必要的搬動和檢查，排尿困難者給予誘導排尿或留置導尿管；同時向家屬交代病人病情，限制探訪，禁止長時間談話，保證病人安靜休養。② 密切觀察病情，重點觀察病人的生命體征、意識、瞳孔變化，若瞳孔極度縮小或形態多變，則提示病情危重，顱內壓升高，立即報告醫生，贏得搶救時間，在輸入脫水藥物時，保證按時按量進行，合理使用血管，防止輸液外滲及靜脈炎發生。③ 警惕出血先兆表現，以便早期發現再出血，及時采取有效措施。如病人在治療過程中血壓大幅度波動、頭痛加劇、面色蒼白、嘔吐頻繁、意識障礙進行出現性加重、腦膜刺激征更明顯、瞳孔不等大等圓等臨床癥狀時，應高度懷疑再出血的可能。④ 針對性地做好心理疏導工作，由于各種因素的影響，易使病人產生焦慮和恐懼情緒，護士要有高度責任心和同情心，給予病人關心、安慰和鼓勵，向其介紹復發的危險因素和預防辦法，避免情緒激動、興奮或悲傷等，幫助病人減輕或消除焦慮、恐懼感，同時做好病人家屬的思想工作，共同解除病人的思想顧慮，以便積極配合治療與護理。⑤ 預防各種并發癥，aSAH后并發嚴重腦積水的病人往往病情危重，意識恢復緩慢。護士要做好病人生命體征的觀察及基礎護理，加強營養，必要時靜脈輸注氨基酸等營養藥，并注意防止發生壓瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓等并發癥。

［1］唐冰杉，左彥方，郭毅，等.腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血臨床研究的薈萃分析［J］.神經損傷與功能重建，2006，1（3）：141－143.

［2］馮東俠，周新民，徐衛東，等.超選擇性動脈內灌注罌粟堿治療動脈瘤夾閉術后癥狀性腦血管痙攣［J］.中國腦血管病雜志，2007，4（6）：250－253.

［3］張玉斌，楊文武，范振增，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后危險因素研究進展［J］.中國全科醫學，2010，13（15）：1173－1174.

［4］錢進先，李磊，虞正權，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血早期預后的多因素分析［J］.中國急救醫學，2010，30（4）：297－300.

［5］Li S，Xue J，Shi J，etal.Combinatorial administration of insulin and vitamin C alleviates the cerebral vasospasm after experimental subarachnoid hemorrhage in rabbit［J］.BMC Neurosci，2011，12（1）：77－79.

［6］劉光健，何圍厚，朱飛奇，等.174例蛛網膜下腔出血病人生存率及死亡的相關危險因素歷史性隊列研究［J］.中華流行病學雜志，2009，30（4）：393－397.

［7］Van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage：Diagnosis causes and management［J］.Brain，2001，124（2）：249－278.

［8］羅勇，吳立權，陳學謙，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血遲發性腦血管痙攣的多元因素分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2007，12（9）：525－527.

［9］趙繼宗，李美華.我國顱內動脈瘤基礎研究現狀與展望［J］.中華醫學雜志，2007，87（13）：865－867.