犬髂骨體骨折內固定51例

袁占奎，劉 敏，石 磊，徐曉林，叢恒飛，李越鵬，潘慶山

（中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193）

在獸醫小動物臨床碰到的犬貓骨折中，除了四肢骨折外，骨盆骨折是最常見的骨折。有統計顯示，骨盆骨折占犬所有骨折的16%[1]。由于骨盆特殊的盒子樣結構，在發生骨折時常涉及多個部位。常發生骨折的部位包括髂骨體、薦髂關節、髖臼和坐骨。我們曾經研究了鋼絲在髂骨骨折內固定中的應用及其效果[2]。近幾年，骨板在髂骨體骨折內固定中的應用也越來越多，有關其應用效果的研究在國內報道不多。本回顧性研究主要對犬的髂骨體內固定病例進行了分析，并對內固定的效果進行了總結。

1 材料與方法

1.1 病例來源 2005年到2011年中國農業大學教學動物醫院收治的有完整病歷記錄的髂骨體骨折內固定患犬51例，其中雄性31例，雌性20例。主要為貴婦犬、博美和西施等小型犬，也有薩摩耶、金毛和拉布拉多等大型犬。骨折主要為車禍所致。

1.2 術前評估 手術前系統性地進行體格、骨科和神經學檢查。通常進行全血細胞計數、血清生化指標和尿檢等方面的檢查。根據有異常的身體系統，對患骨盆骨折的病例進行胸腔和其他部位的X線檢查。

1.3 手術方法 （1）手術通路根據《犬貓骨骼手術通路》（《An atlas of surgical approaches to the bones of dog and cat》，第4版）[3]的描述；（2）手術固定主要采取骨板（圖1）、螺釘（圖2）和鋼絲（圖3）等。

2 結果

2.1 骨折類型 在51例髂骨體骨折內固定病例中，單側髂骨體骨折有48例，雙側髂骨體骨折有3例，分別占髂骨體骨折病例的94%和6%。在單側髂骨體骨折病例中，另一側出現薦髂關節脫位的占18例（35%）。主要為單側髂骨體骨折的病例為30例（59%）。

2.2 固定方法 51例髂骨體骨折病例采用骨板固定的有39例（76%），單獨鋼絲固定9例（18%），單獨螺釘或螺釘鋼絲結合固定各1例，另一例雙側髂骨體骨折兩側分別采用了骨板和鋼絲固定。

2.3 其他 51例犬中有1例（2%）同時有膈疝；2例（4%）伴有膀胱破裂或尿道斷裂；8例（16%）伴有髖關節脫位或四肢骨折。

2.4 預后 51例犬中50例（98%）預后良好；有1例（2%）存在跛行，主要是因為髂骨體螺釘固定后出現二次骨折。有3例（6%）骨板固定的髂骨體骨折病例出現了螺釘松脫，但無臨床表現。

3 討論

骨盆骨折是伴侶動物常見的骨折，占犬所有骨折的16%，占貓所有骨折的25%[1]。由于骨盆的盒子樣結構，在出現移位性骨折時，通常在至少3處發生骨折[4]。在556例中有24%為雙側髂骨體骨折、伴有對側髂骨體骨折的髖臼骨折或雙側髖臼骨折[4]，在51例中有6%為雙側髂骨體損傷。在100例患骨盆骨折的犬中，39%有尿道損傷，16%的損傷需要手術治療，包括膀胱破裂（7%）、尿道破裂（5%）和輸尿管撕裂（4%）[5]。在我們的51例中僅有2例（4%）伴有膀胱破裂或尿道斷裂。此外，51例中還有18例（35%）伴有薦髂關節脫位，8例（16%）伴有髖關節脫位或四肢的骨折。由此可見，在高能創傷中，損傷的部位往往并非僅此一處，對此類病例應該進行系統性地評估。

為了減小骨折修復期間動物的麻醉風險，要在軟組織損傷已經被確認和管理后進行骨盆骨折的麻醉和手術修復。一般情況下，對軟組織損傷的管理要優先于骨盆骨折的修復，且常需要數天。但是，與長骨損傷相比，骨盆骨折的修復時間依賴性更強，最好在創傷后7～10 d內完成。肌肉收縮和骨折處早期的纖維化都會使復位變得困難，并可能增加醫源性手術創傷，包括外周神經損傷。7～10 d后不再建議手術復位。

髂骨骨折最常為髂骨體中部的長斜骨折，通常斜向為從前腹側到后背側[6]。也可見髂骨體的橫骨折和短斜骨折，粉碎性骨折罕見。髂骨骨折的后部通常向內側和頭側移位，這會影響骨盆管的直徑，并可引起位于髂骨體內側的腰薦干（lumbosacral trunk）損傷。也可能看到后方骨塊向內側和頭側的移位。

髂骨骨折內固定的通路一般有3種：（1）切除大轉子；（2）在近大轉子處橫斷臀部肌肉；（3）沿髂骨嵴和髂骨大切跡分離附著在髂骨體上的臀中肌和臀深肌。在髂骨體骨折的手術中通常采用外側通路，被稱為“臀肌翻轉”通路，臀肌被從髂骨的外側和腹側面提起，翻向背側[3]。該通路可暴露髂骨翼和髂骨體，但至于髖臼頭側。對于向背側延伸到髖臼的骨折，需要合并髖股髖臼的背側手術通路[3]。

在51例髂骨體骨折病例中，采用骨板固定的有39例（76%），單獨鋼絲固定9例（18%），單獨螺釘或螺釘鋼絲結合固定各1例，另一例雙側髂骨體骨折兩側分別采用了骨板和鋼絲固定。犬貓的髂骨體骨折最常被采用外側放置骨板進行固定。也有采用外部骨骼固定器進行固定的報道，但不常采用[7]。在髂骨骨折，外側放置骨板被很好地接受；但有些作者為了改善機械穩定性，也建議在背側或腹側放置骨板。已經建議在犬采用腹側骨板放置，因為負重時髂骨的腹側面是張力面[8]，但我們還未嘗試過。在骨折線前后各采用3個螺釘較理想。但很多情況下，由于空間的限制，在骨折后側只能采用2個螺釘。頭側髂骨翼的骨骼較軟，尤其在薦髂關節頭側，且髂骨的骨板易在頭側發生松動。為了減少術后頭側骨板的松動，將1～2個螺釘深深地釘入薦椎翼很重要（圖1）。依據髂骨的外側面對骨板塑形也很重要。已經有了根據犬貓體型選擇骨板大小的標準[9]。通常情況下，在貓和小型犬采用2.0～2.7 mm的骨板，在中型到大型犬，采用2.7～3.5 mm的骨板。對于髂骨體的長斜骨折也可采用2-3個拉力螺釘進行固定，但在肌肉發達或肥胖的動物難以實施。之前由于條件所限，對于髂骨體的骨折我們主要采取了鋼絲固定，也基本取得了良好的效果[2]。但是在短斜骨折和橫骨折，并不適合采取鋼絲固定。

髂骨骨折骨板固定的骨折愈合的預后很好，愈合允許早期控制性負重。螺釘松動，尤其在髂骨的前部，但這通常幾乎無臨床影響[8]。在犬的腹側和在貓的背側放置骨板看起來有助于減下螺釘松動的幾率[8-10]。其他類型的失敗罕見，例如骨板彎曲和斷裂[8-11]。由于骨板塑形不充分或固定的螺釘松動引起的骨盆管狹窄也常見，但幾乎無臨床影響[8-11]。51例犬中50例（98%）預后良好；有1例（2%）存在跛行，主要是因為髂骨體螺釘固定后出現二次骨折（圖2）。有3例（6%）骨板固定的髂骨體骨折病例出現了螺釘松脫（圖4），但無臨床表現。

有雙側損傷的動物在手術早期會站立困難，也難以保持衛生。因此在護理階段經常擦洗動物、清潔籠子和采用較好的墊子很重要。盡早并每天定時讓動物站立，以重建骨骼肌肉功能，并鼓勵正常的排尿和排便。如果動物有排尿功能障礙，可能需要排空膀胱或插管，直到功能改善。由于疼痛或者骨盆管的腫脹，有骨盆骨折的動物在創傷后第1周的排便通常出現較晚。可能要采用軟化糞便的飲食。多數動物在4～7 d內開始排便，很少需要采用糞便軟化劑或者灌腸。當動物開始負重時，尤其在體型較大的動物，用毛巾或吊帶輔助有助于鼓勵運動。鼓勵行走，但為了防止對固定的破壞，在1～2個月內要嚴格牽遛，直到愈合很好。應該定期拍攝X線片，評估愈合情況。我們一般在術后1、2、4、8周進行X線影像檢查。雖然1～2周時多數病例并不會出現明顯的骨折愈合，但這對于監督動物主人的護理效果具有重要意義。多數骨盆損傷可在6～8 周內愈合[6]。

[1]Phillips I R.A survey of bone fractures in the dog and cat[J]．Journal of Small Animal Practice，1979，20．

[2]袁占奎，陳宏武，成安慰，等.犬髂骨骨折內固定病例[J].中國獸醫雜志，2007，43（5）：47-48．

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