心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎影響因素分析及護理干預1）

方小君，朱蔚儀，林彬群，李瓊妹，蔡慕妍

呼吸機相關性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開病人在接受機械通氣48h后發生的肺炎。撤機、拔管48h內出現的肺炎，仍屬 VAP［1，2］。心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎是造成手術失敗、引起病人病情加重甚至死亡的主要因素之一，而且處理非常棘手。現將我科2011年1月—2014年6月心臟瓣膜置換術后102例病人的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討發生心臟瓣膜置換術后病人VAP的相關因素，并對照中華醫學會重癥醫學分會提出的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》［3］，提出相應的護理干預措施，以期降低心臟瓣膜置換術后VAP的發生率。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年1月—2014年6月心臟瓣膜置換術后病人102例，其中男46例，女56例；年齡18歲～70歲（48．20歲±11．71歲）；二尖瓣置換術（MVR）76例（其中MVR＋三尖瓣瓣環成形術44例，MVR＋冠狀動脈搭橋術＋三尖瓣瓣環成形術1例）；主動脈瓣置換術（AVR）10例；雙瓣聯合置換術（DVR）16例（其中DVR＋三尖瓣瓣環成形術7例）。102例病人中發生VAP13例，發生率12．75%。

1．2 診斷標準［4］①胸部X線片可見新發生的或進展性的浸潤陰影；②如同時滿足下述之一可考慮診斷VAP：體溫＞38℃或＜36℃；外周血白細胞計數＞10×109／L或＜4×109／L；氣管支氣管內出現膿性分泌物；呼吸道分泌物培養出有臨床意義的細菌。排除標準：肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。

1．3 觀察指標 閱讀相關文獻、查閱最新的指南和循證醫學研究結果［5－8］，并結合本院的實際情況，將病人的性別、年齡、體重、吸煙史、主動脈阻斷時間、住重癥監護時間、呼吸機使用時間、術前或術后使用制酸劑、術后是否發生肺炎等作為觀察指標，研究終點為出院或死亡。

1．4 統計學方法 所有數據均用SPSS19．0統計軟件包進行分析，計量資料根據是否為正態分布用t檢驗或兩獨立樣本非參數檢驗比較組間差異，計數資料采用χ2檢驗，再進行逐步Logistic回歸分析確定VAP危險因素。

2 結果

2．1 心臟瓣膜置換術后VAP危險因素單因素分析（見表1、表2）

表1 心臟瓣膜置換術后VAP危險因素單因素分析（x±s）

表2 心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎危險因素單因素分析 例

2．2 心臟瓣膜置換術后病人VAP危險因素多因素分析 將單因素分析具有統計學的6個變量進行多因素Logistic回歸分析，見表3。

表3 心臟瓣膜置換術后VAP危險因素多因素分析

2．3 其他 102例病人中，有1例出現腎衰竭，經治療后好轉；死亡1例，死亡原因為低心排綜合征。其他病人均治愈后順利出院。

3 討論

3．1 心臟瓣膜置換術后VAP危險因素中納入變量的單因素分析 本研究通過聯機檢索在中國知網、萬方、維普中文數據庫及PubMed、Embase、Web of Science數據庫，并輔以手工檢索，選取性別、年齡、體重、吸煙史、主動脈阻斷時間、住重癥監護時間、呼吸機使用時間、術前或術后使用制酸劑、術后是否發生肺炎等危險因素，結合本科室心臟瓣膜置換病例進行回顧性分析，結果顯示，體重、吸煙史、使用制酸藥、主動脈阻斷時間、住重癥監護時間、呼吸機使用時間6個因素差異有統計學意義（P＜0．05）。因本科室按照常規護理并嚴格按照美國健康改進中心（institute for heahhcare improvement，IHI）提出預防 VAP5點建議［9］：①抬高床頭；②每日喚醒和評估能否脫機拔管；③預防應激性潰瘍；④預防深靜脈血栓；⑤每日口腔護理。且已有大量研究表明其合理性，從而具有循證護理證據支持，而本研究中術后VAP發生率較低（12．75%），且有逐年下降趨勢。

3．2 心臟瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎多因素分析 通過逐步Logistic回歸分析得出，機械通氣時間和手術過程中主動脈阻斷時間為顯著的危險因素，與Pawar等［10－12］的研究結果一致。人工氣道的建立使天然防御機制破壞，且隨著機械通氣時間的延長，大量細菌繁殖，增加了VAP的發生率。而阻斷主動脈時間長，延長了體外循環的時間，使炎性介質產生，機體的免疫機制受到影響，心肌受損的程度也隨著增加，從而也可延長機械通氣時間。國內外的VAP發病率、死亡率均較高，國內報道VAP發病率4．7%～55．8%，病死率為19．4%～51．6%，VAP的發生率和死亡率與病人的基礎狀態、診療相關操作及藥物治療相關因素有關［3］。本組病例為經體外循環下進行心臟瓣膜置換手術后應用呼吸機的病人，經嚴格的內科治療后，大部分擇期手術，術前準備充足，故病人的基礎狀態、心肺功能均較好，對手術耐受性好，平均上機時間均較短，且術后加強病情觀察，對病人的護理科學、到位，因此VAP發病率相對較低。

3．3 護理干預 通過護理干預措施可縮短機械通氣時間，術后盡早撤離呼吸機，可能減少并發癥的發生。具體是嚴格按照IHI提出的5項VAP的預防措施，執行VAP集束化干預策略。其中4項執行較好，只有抬高床頭依從性執行不理想，抬高床頭≥30°即為依從。有研究表明，床頭抬高30°～45°的病人確診VAP的占5%，而床頭平放病人確診VAP的占2 3%（P＝0．003），說明抬高床頭可防止病人平臥時產生嘔吐及誤吸等，降低VAP發生率［13］。宋海晶等［14］對國內33家醫院的調查研究表明，床頭抬高30°～45°的依從性整體水平低，而且機械通氣時間越長依從性越低。提高護士對使用呼吸機病人抬高床頭依從性的策略，以降低VAP發生率。可以采用自制角度測量儀測量提高抬高床頭的依從性，降低VAP的發生率。具體是將半圓儀水平固定于床頭，半圓儀的中心用細線懸掛沿錘，利用重力原理指示床頭抬高角度。同時應注意抬高床頭的禁忌證，如低血壓、生命體征不穩定、低心排血量等。對術后不能半臥位的病人應經常改變臥位，鼓勵病人拔除管后床上活動。加強口腔護理，預防細菌定值和減少誤吸也是護理重點，口咽部定植的細菌誤吸是VAP發病的必要條件，加強口腔護理，經口氣管插管的機械通氣病人口腔自潔功能降低，采用常規的棉球擦拭法行口腔護理不能有效清除口腔分泌物，采用生理鹽水對機械通氣病人進行口咽腔沖洗，沖洗液流動、振蕩、沖擊的過程使積聚或附著于口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌隨沖洗液被吸出，直接減少經口咽部至下呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，從而減少和延遲VAP的發生。另外，應雙人操作，先充足氣囊，使病人頭偏向一側，然后松開寸帶，操作者一手扶插管，另一手用注射器抽吸生理鹽水從病人一側嘴角向口腔內注入，另一人則用吸痰管抽吸，反復沖洗刷洗至干凈，操作過程要輕柔、迅速，對于不能配合的病人口腔護理前要適度鎮靜，能配合病人指導病人配合的方法，防止意外拔管。

4 小結

隨著醫療技術的發展，機械輔助通氣在臨床的應用越來越廣泛，VAP的患病數日益增加，VAP導致的住院時間延長、病死率增加加重了病人的治療負擔，護理管理在預防VAP中的作用越來越受到人們的重視。本研究通過分析心臟瓣膜置換術后VAP的危險因素及預防中存在的問題，提出相應護理干預措施，結合循證醫學證據，采用集束化護理方案，加強細節護理，有效控制VAP的發生率，從而提高心臟瓣膜置換術后病人的成功率及生存質量。

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