病理性近視與中醫體質相關性的初步探析

莫 亞 殷慶瑞 段俊國 肖西立 曹 斌

近視是一個值得引起重視的大眾健康問題〔1〕，在中國，近視的發生率為世界之最，13億中國人中近視占4億〔2〕，當屈光度大于-6.00時被稱為高度近視，常伴隨有視網膜脫離，黃斑退變和青光眼等嚴重病變，因此又稱為病理性近視〔3〕。在亞洲，高度近視的發病率為1%到5%〔4〕，其中40.6%可出現近視性黃斑病變等嚴重并發癥〔5〕，由此導致的視力喪失在我國已占視力不可逆喪失眼病的第二位〔6〕，成為青年患者致盲的首要眼病〔7〕。因此怎樣延緩近視向病理性近視發展，怎樣防止近視發生病理性改變是眼科醫生正積極探索的醫學難題。因體質決定疾病的易感性和病癥轉歸〔8〕，我們推測如能明確病理性近視患者的易感體質，并早期進行偏頗體質的調控，可能對保護近視患者視功能及延緩病理性近視出現有一定積極作用。為了體現中醫“治未病”的原則，我們擬從中醫體質學的角度，初步探討病理性近視患者的相關體質。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究進行問卷調查的對象是2013年12月到2014年5月在成都中醫藥大學附屬醫院眼科門診就診及住院的20歲以上的符合病理性近視中原發性近視眼診斷的患者，該類患者伴眼球后極部變性病變，度數進行性加深與發展，部分患者視力嚴重下降〔9〕，本次調查包括病理性近視患者200例，正常者600例。

1.2 納入標準

病理性近視：（1）符合病理性近視中原發性近視眼的診斷標準〔9〕；（2）年齡≥20 歲，性別不限；（3）精神正常，愿意接受調查并配合者。

正常對照者：（1）裸眼遠視力正常；（2）年齡≥20歲,性別不限；（3）精神正常，愿意接受調查并配合者；（4）無合并其他眼病者，如：視神經疾病、葡萄膜炎、眼外傷、靜脈阻塞等，無全身病者。

1.3 排除標準

（1）不愿意接受調查者；（2）有精神疾患無法合作者；（3）合并其他眼病者，如：視神經疾病、葡萄膜炎、眼外傷、靜脈阻塞等。

1.4 中醫體質的分型

本文采用中華中醫藥學會發布的《中醫體質分類與判定標準》〔10〕，將中醫體質分為 9種，即：平和質，氣虛質，陽虛質，陰虛質，痰濕質，濕熱質，血瘀質，氣郁質，特稟質。通過中醫體質分類與判定表計算各體質類型原始分及轉化分，并判定體質類型。

1.5 方法

對2013年12月到2014年5月成都中醫藥大學附屬醫院眼科門診就診及住院的確診為病理性近視的患者進行調查，調查內容包括其姓名、性別、年齡、戴鏡史、屈光度（眼鏡度數）、有無家族遺傳史、聯系方式，并行驗光及眼底檢查，同期也對無全身病及眼病的正常人進行調查，被調查者根據其近一年來的體驗和感覺，回答《中醫體質分類與判定表》〔10〕中的全部問題。

1.6 統計學處理

應用SPSS17.0統計軟件進行分析處理，應用卡方檢驗對所得到的數據進行分析，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

根據病理性近視患者驗光后視力是否能矯正到5.0，將其分為視力能矯正組和視力不能矯正組，所有調查對象的性別及年齡分布如下（表1）。

表1 病理性近視患者和正常者性別及年齡分布比較

2.2 正常組與病理性近視組中醫體質的比較

兩組人群的中醫體質構成比進行卡方檢驗（x2=26.124，P=0.001），差異有統計學意義。 陽虛體質、陰虛體質和氣郁體質人數分別與平和體質相比較，差異均有統計學意義（x2=11.734，x2=13.483；x2=7.383，P＜0.01，表 2）。

2.3 不同性別病理性近視患者中醫體質的比較

經卡方檢驗，女性以陽虛質、陰虛質、氣郁質，男性以陰虛質和氣虛質者最為多見（x2=25.099，P＜0.01），差異有統計學意義（表 3）。

2.4 不同年齡段病理性近視患者的中醫體質分類

年齡對病例性近視體質的影響，經卡方檢驗，差異無統計學意義（x2=25.93，P＞0.05，表 4）。

2.5 病理性近視患者視力能矯正者和視力不能矯正者的中醫體質比較

表2 正常組與病理性近視組中醫體質的比較

表3 不同性別病理性近視患者中醫體質分布表

二者比較，經卡方檢驗，差異有統計學意義（x2=15.734，P＜0.05，表 5）。

表5 病理性近視患者視力能矯正組和視力不能矯正組的中醫體質比較

3 討論

病理性近視通常指變性近視、惡性近視、高度近視及進行性近視等，包括原發性近視及繼發性近視，本研究所納入的病理性近視患者均為原發性，伴近視進行性加深與發展〔9〕。目前對病理性近視的黃斑萎縮中醫西醫均無有效辦法，對病理性近視眼底病變的治療也主要針對導致眼底黃斑出血的脈絡膜新生血管（Choroidal neovascularization，CNV）〔11，12〕等并發癥，CNV易復發，需反復治療，費用昂貴，讓患者既要蒙受巨大的精神痛苦還要承擔沉重的經濟負擔。因此，早期干預病理性近視，積極探索預防發生嚴重眼底病變的方法具有特殊的重要性和迫切性。

病理性近視具有基因和環境因素共同致病的特點〔7〕，與中醫體質學說強調的體質是由先天稟賦與后天環境影響共同決定的觀點相符。體質具有相對穩定的固有特質，是人類在生長、發育過程中所形成的與自然、社會環境相適應的個性特征，表現為結構、功能、代謝以及對外界刺激反應等方面的個體差異性〔8〕。

研究表明近視的發生與中醫體質有相關性，王鴻章等〔13〕對兒童近視患者進行中醫體質學的調查，通過統計學分析后發現兒童近視的主要體質是氣虛質等。病理性近視尤其是因眼底病變出現視力不能矯正的患者是否也與中醫體質有相關性？因此我們對病理性近視患者進行體質研究，探索他們的易感體質，以便早期調控偏頗體質，有效的早期干預，延緩近視患者向嚴重的病理性近視眼底病變發展，起到中醫“治未病”的作用。

我們通過對病理性近視患者的中醫體質問卷調查，從反映正常組與病理性近視組中醫體質情況的表2可知：病理性近視組中偏頗體質的陽虛體質、陰虛體質、氣郁體質明顯高于正常組，其中陽虛體質最多，經卡方檢驗，兩組總體上差異有統計學意義（P＜0.05）；再對其進行組間的兩兩比較，陽虛體質、陰虛體質和氣郁體質分別與平和體質相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。由反映不同性別病理性近視患者中醫體質的表3可知：女性患者以陽虛質、陰虛質和氣郁質最為多見；男性以陰虛質和氣虛質者最為多見；女性患者的陽虛和氣郁體質明顯高于男性患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。進一步進行組間兩兩比較：陽虛體質和氣郁體質與其他體質相比差異有統計學意義（P＜0.05）。從反映不同年齡段病理性近視患者的中醫體質的表4可知：各年齡段組的病理性近視患者均以陽虛質、陰虛質和氣郁質的患者較多，經卡方檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05），說明年齡對病理性近視患者其中醫體質影響不大。由表5可看出：在所收集的病理性近視視力不能矯正者中的氣郁體質明顯高于視力能矯正者，卡方檢驗結果顯示，差異有統計學意義（P＜0.05）。綜上所述，病理性近視患者以陽虛、陰虛及氣郁為主要中醫體質。

《景岳全書》曰：“不能遠視者，陽氣不足也。”傅仁宇在《審視瑤函·能近怯遠癥》中論述“陽不足，陰有余，病于少火者也”，“氣之所用謂之火，在身為運用，在目為神光”，說明了陽虛為病理性近視的一個主要病因。現代研究表明陽虛證的發生與個體衰老存在密切關聯〔14〕。曾躍琴等〔15〕對腎陽虛證免疫相關基因CPG的調控機制的研究顯示，陽虛組血漿中MAP2K6基因CPG的甲基化水平高于健康組，MAP2K6基因參與了細胞凋亡，該基因介導的細胞周期阻滯和細胞凋亡可影響腎陽虛證患者的細胞更新，從而導致了相應的臨床表現。陽虛還導致Na+-K+-ATP酶活性降低，導致細胞內Ca2+超載，Na+增多，引起細胞調亡〔16，17〕。由此我們可推測伴陽虛的病理性近視患者更易發生光感受器細胞凋亡而致視功能減退。陽虛還可導致血清SOD活力降低、MDA含量增多，谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-px）活性降低，GSH-px/MDA比值下降，氧自由基過量聚積，加速細胞衰老。腎脾陽虛模型大鼠海馬細胞衰老的病理改變明顯，胞漿內線粒體腫大，基質變稀薄，線粒體嵴變短，線粒體減少，嚴重者消失。同時線粒體內膜上含量最多的蛋白腺苷酸轉移酶活性異常，有大量脂褐素沉積，另外還可見神經元細胞突觸間隙加寬、神經元萎縮、水樣變性等現象〔18，19〕，腎脾陽虛還可導致模型大鼠大腦海馬Klotho表達水平明顯降低，而Koltho基因是視網膜功能健康的最重要的基因〔20〕。以上可推測伴陽虛的病理性近視患者視網膜細胞更易發生衰老而導致視功能下降。

《內經》曰：“目者五臟六腑之精也”，《秘傳眼科龍木論》云：“眼雖屬五臟，而五臟之中腎最為貴……腎氣衰則五臟皆病，攻于眼目之病，其系首重”，指出視物雖與五臟六腑之精氣密切相關，但主要靠腎之精氣上承。《仁齋直指方·眼目》云：“肝腎之氣充則精彩光明，肝腎之氣乏，則昏蒙暈眩”，肝腎陰虛，則易發為本病。現代研究表明陰虛可導致模型大鼠血清和腦皮質SOD、GSH-Px、T-AOC含量與正常組比較有顯著下降,出現明顯的自由基攻擊和氧化損傷〔21，22〕，可推測伴陰虛的病理性近視患者因自由基含量較正常人高，視網膜更易受自由基損傷。實驗表明陰虛血虧大鼠模型血管活性腸肽顯著增加，心肌細胞超微結構受到損害〔23〕，陰虛血虧模型大鼠的一氧化氮含量降低。一氧化氮通過升高血小板內環磷酸鳥苷，從而抑制血小板聚集，發揮抗凝作用，避免因血栓刺激造成內皮功能紊亂而出現抑制/促進生長平衡失衡〔24〕。因此可推測陰虛質的病理性近視患者更易出現視網膜血管異常，生長平衡失衡而出現新生血管等病理改變。研究表明肝腎陰虛大鼠大腦海馬區腦源性神經營養因子及酪氨酸激酶受體B基因表達減少，而這兩種因子可能使神經細胞可塑性下降，細胞凋亡發生增加〔25〕，由此可推測為什么陰虛質的病理性近視患者更易出現視網膜變薄，光感受器細胞凋亡等病理改變。

《靈樞·脈度篇》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”肝氣郁滯，則易致玄府閉塞，目系失養而視物昏矇；《景岳全書》曰：“凡五氣之郁，則諸病解憂，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”我們對病理性近視患者進行體質調查發現病理性近視出現眼底病變者氣郁體質更多見。氣郁體質相關差異基因研究顯示核纖層蛋白A在氣郁質人群中表達升高〔26〕，而核纖層蛋白A是與衰老有關的基因〔27〕。研究發現視網膜中也含有核纖層蛋白A，但是是否核纖層蛋白A和視網膜光感受器凋亡有關還需進一步證實〔28〕。 吳相春等〔29〕對氣郁證模型大鼠的病理特征的研究發現氣郁證模型大鼠胸主動脈內皮細胞超微結構發生明顯改變，血管內皮功能受損，氣郁證大鼠存在明顯的血管內皮結構和功能的損害。由此可推測氣郁體質的病理性近視患者更易出現視網膜退行性變、血管內皮功能受損，視功能減退等病理性近視眼底改變。

本次研究通過對病理性近視患者的中醫體質進行初步探索分析，得出陽虛、陰虛及氣郁體質是病理性近視及其眼底改變發生的易患體質或傾向性體質。本次研究年齡跨度較大，可能對結果產生部分影響，今后將進一步擴大樣本量尤其是對青年病理性近視患者進行深入研究，以期結果能指導臨床，并能結合患者的實際情況盡早糾正偏頗體質，從而延緩近視向病理性近視發展。

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