特發性黃斑裂孔患者黃斑部脈絡膜厚度的觀察

季蘇娟 李甦雁 張正培 王新婷 王 維

黃斑裂孔（macular hole）是指黃斑的神經上皮層局限性全層缺損，按發病原因分為繼發性和特發性黃斑裂孔。特發性黃斑裂孔（IMH）發生在老年人無其他誘發眼病的相對健康眼，多見于女性，病因不清。傳統的觀點認為玻璃體后皮質收縮對黃斑的切線方向的牽引力起到重要作用，近來的一些研究發現脈絡膜局部血流的改變可能與黃斑部的一些疾病有關，增強深部成像的相干光斷層掃描（EDI-OCT）技術，使得活體觀察脈絡膜形態及結構成為可能。我們利用EDI-OCT技術，對2013年間在我院就診的特發性黃斑裂孔患者進行黃斑部脈絡膜厚度測量分析，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至12月間在我院眼科連續就診的30例單眼特發性黃斑裂孔患者。平均年齡（64.8±7.23）歲，其中男 3 人（10.00%），女 27 人（90.00%），右眼17例，左眼13例。選取性別、年齡、屈光度相匹配的正常對照組30例。

1.2 入選標準及排除標準

所有入選患者均常規行視力、驗光、眼壓、B超、OCT、裂隙燈顯微鏡、前置鏡眼底檢查。屈光度為低度近視或遠視，晶狀體透明或輕度混濁，眼壓正常范圍，經眼底檢查及OCT檢查確診為特發性黃斑裂孔的患者。對照組為年齡、性別、屈光度均匹配的正常人。排除標準：高度近視或遠視、屈光間質明顯混濁、眼壓異常、有玻璃體出血、視網膜脫離、脈絡膜脫離、既往有外傷史、有高血壓病史、糖尿病病史。

1.3 檢查方法

采用 Cirrus HD-OCT（Carl Zeiss Meditec Inc）增強深度掃描（EDI）模式測定黃斑部中心凹下脈絡膜厚度。以6 mm線段對后極部黃斑中心凹進行0度、90度掃描，同時利用系統自帶工具測量，以獲得水平、垂直兩個方向的中心凹脈絡膜厚度。脈絡膜厚度定義為RPE高反射線外緣至鞏膜內層反射線的垂直距離（圖1～3）。所有測量由同一位有經驗的醫生獨立完成，每個值分別測量3次，取平均值作為測量數值。

1.4 統計學分析

應用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。所有數據以±s表示，患眼與對側眼比較采用配對t檢驗，患者與正常人比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

脈絡膜厚度:特發性黃斑裂孔患眼SFCT均值為（182.03±38.28）μm，對側健眼為（214.97±43.74）μm，正常人眼為（232.60±26.74）μm。特發性黃斑裂孔患者黃斑部中心凹處脈絡膜厚度較正常人變薄，采用兩獨立樣本t檢驗，t=-5.93，P=0.000，差異有統計學意義（P＜0.05），對側健眼較正常人變薄，采用兩獨立樣本t檢驗，t=-1.88，P=0.066，差異無統計學意義（P＞0.05）。患眼脈絡膜厚度較對側眼變薄，配對t檢驗，t=-4.13，P=0.015，差異有統計學意義（P＜0.05）。特發性黃斑裂孔患者按年齡分為65歲以下組14人，SFCT 均值為（189.44±18.28）μm，65 歲以上組 16人，SFCT 均值為（167.07±20.08）μm，其中 65 歲以上的SFCT較薄，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），與正常人黃斑區脈絡膜厚度隨年齡增長而變薄的規律一致。

3 討論

脈絡膜為葡萄膜的后部，前起鋸齒緣，后止于視盤周圍，介于視網膜和鞏膜之間，有豐富的血管和黑色素，由3層血管組成，外側的大血管層，中間的中血管層，內側的毛細血管層，借玻璃膜與視網膜色素上皮相連，血管豐富，血容量大，約占眼球血液總量的65%，在人眼內起著重要的作用，它為視網膜色素上皮提供營養及代謝支持，為視網膜及視神經提供血供。它與許多眼底疾病密切相關。一旦脈絡膜萎縮變薄，便會造成光感受器損害和視力下降〔1，2〕。因而研究脈絡膜的形態與功能變化對于揭示相關疾病的病因及檢測疾病的發展具有重要意義。既往人們對脈絡膜厚度的認識，主要來源于組織學研究的結果，并不能反映活體組織的實際情況。根據病理解剖研究，脈絡膜厚度約 170～220 μm〔3〕，但離體眼球由于組織的皺縮及水分的脫失，脈絡膜厚度與活體人眼脈絡膜厚度有一定的差別。FFA、ICGA可以幫助我們觀察脈絡膜血管的結構，但卻無法提供脈絡膜的形態及厚度的測量。B超由于分辨率較低，也無法觀察脈絡膜的形態并精確地測量脈絡膜的厚度。近年來隨著OCT引進眼科臨床，使得活體觀察脈絡膜形態及結構成為可能。不斷發展的EDI-OCT技術，使更多的光線集中照射在脈絡膜內部甚至更深層的脈絡膜水平，可以直接測量脈絡膜厚度，提供清晰的脈絡膜全層結構截面圖，目前這一技術已經用于多種眼底疾病特別是黃斑部疾病如AMD、CSC、高度近視、糖尿病性視網膜病變等的研究中。臨床上使用EDI-OCT技術檢測脈絡膜厚度，可初步檢測脈絡膜血流情況，是一種簡單、快捷、經濟、實用的新方法，為臨床相關研究提供了依據。

特發性黃斑裂孔是指黃斑部神經上皮層局限性全層組織缺損，是引起患者中心視力喪失的一種病因不明的常見眼底病，發病率約為8.69/10萬，多見于老年人，發病的高峰年齡為65歲左右，以女性為主〔4，5〕。 根據 Gass〔6〕的理論，其發病機制與玻璃體視網膜界面的切線方向和垂直方向的牽引力有關。但并不能解釋所有臨床現象，其他因素如黃斑變薄、黃斑囊樣變性、視網膜色素上皮病變、體內激素水平影響和全身性血管病變等與黃斑裂孔發病之間有一定的聯系。有研究表明，隨著年齡增加，脈絡膜血流速度逐漸下降〔7〕，脈絡膜血管的管徑和密度均逐漸下降，黃斑部脈絡膜厚度逐漸降低〔8〕。同年齡組男女間脈絡膜厚度差異，男性SFCT值較女性為厚。因此，我們設立了年齡和性別相匹配的正常對照組，目的在于去除年齡和性別因素對脈絡膜厚度影的干擾。匹配年齡和性別后進行統計學分析，結果顯示：IMH患眼黃斑部脈絡膜厚度較對側眼及正常對照組均明顯變薄，其差異有統計學意義，提示脈絡膜血管代謝功能下降，可能與其發病機制有關，如果這些結果證實，我們建議對于黃斑部脈絡膜厚度明顯變薄者，可能會發生特發性黃斑裂孔，應加強隨訪。本研究對特發性黃斑裂孔患者無癥狀的對側健眼進行了觀察，并將對側眼與正常眼相比較，結果顯示：對側鍵眼黃斑區脈絡膜厚度變薄，說明單眼發病的特發性黃斑裂孔患者，即使其對側眼臨床上無癥狀，其脈絡膜血管、脈絡膜血流速度或者灌注壓也存在差異，這種解剖學或者血流動力學上的差異可能是特發性黃斑裂孔發病的易感因素。因此，對于這部分患者的對側眼也應該進行密切隨訪，必要時給予及時治療，可以預防疾病的發展及可能的視功能損害。

然而，本研究僅是小樣本的初步探討，下一步還需要大樣本的臨床研究來證實特發性黃斑裂孔的發病與脈絡膜厚度之間的相關性，這對于預測和預防特發性黃斑裂孔都具有深遠的臨床意義。

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