增液地黃湯干預治療陰虛火旺型視神經炎的療效觀察

夏燕婷 韋企平

視神經炎泛指發生于視神經的任何炎性病變，是以急性或亞急性視力下降伴隨中心視野缺損為主要表現的視神經疾病，是神經眼科最常見的視神經疾病之一，也是青壯年最易罹患的視神經疾病〔1〕，屬于中醫“目系暴盲”范疇。糖皮質激素作為視神經炎首選治療手段已獲得業內公認，對激素治療本病的副作用已引起越來越多的眼科醫師的關注。近年來有作者對中西醫治療視神經炎進行了一些探索和研究，發現中西醫結合治療本病可提高療效、縮短病程、改善視功能并減少激素的副作用。本研究觀察了導師韋企平教授經驗方增液地黃湯聯合激素治療視神經炎的臨床療效以及對患者中醫證候積分的影響，為臨床提供診療思路，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年12月至2013年2月就診于北京中醫藥大學東方醫院、北京協和醫院的陰虛火旺證視神經炎患者60例，年齡16～60歲。全部患者按3∶1比例隨機分配到試驗組（中藥+激素綜合治療）或對照組（激素治療），即試驗組45例，對照組15例。所有受試者均知情同意。

1.1.1 西醫診斷標準：參考韋企平等主編《視神經疾病中西醫結合診治》〔2〕中視神經炎診斷標準：①急性或亞急性視力下降，不能矯正；②視神經損害相關性視野異常；③患眼相對性傳入性瞳孔功能障礙（RAPD）或/和視覺誘發電位（VEP）異常；④眼底可正常或有輕度的視盤充血水腫；⑤部分病例發病前后可有額部或眼眶深部鈍痛，隨眼球活動加劇；⑥色覺障礙；⑦除外其他視神經疾病：如缺血性、壓迫性及浸潤性、外傷性、中毒性及營養代謝性、遺傳性視神經病變等；⑧除外視交叉及交叉后的視路和視中樞病變；⑨除外其他眼科疾病：如眼前節病變、玻璃體病變、視網膜病變、屈光不正、青光眼等。說明：確診視神經炎前4項是必備條件，并應具備后3項排除標準。

1.1.2 中醫證候標準：參考國家中醫藥管理局發布的《中醫臨床診療術語證候部分》〔3〕和韋企平等〔2〕主編的《視神經疾病中西醫結合診治》。其中視神經炎屬陰虛火旺證的辨證要點為：視力明顯下降，目珠隱痛或壓痛，眼底視盤正常或充血水腫，頭暈耳鳴，五心煩熱，顴赤唇紅口干，腰酸便結，舌紅苔少，脈細數。

1.1.3 納入標準：①臨床診斷視神經炎，且證屬陰虛火旺型患者；②年齡在16～60歲之間；③自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準：①妊娠或哺乳婦女；②合并其他視神經疾病：如缺血性、壓迫性及浸潤性、外傷性、中毒性及營養代謝性、遺傳性視神經病變等；③合并視交叉及交叉后的視路和視中樞病變；④合并嚴重的結膜疾病、角膜疾病、鞏膜疾病、除早期白內障以外的晶狀體疾病、葡萄膜疾病、視網膜疾病等其它眼部疾病者；⑤精神性疾病患者或伴有嚴重的心血管、腦血管、肝腎、造血系統等器官疾病；⑥有激素使用禁忌癥者。

1.2 治療方法

對照組：僅激素治療，已接受激素治療且方案合理的患者繼續原有激素治療方案，激素使用方案不當的患者則參考《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》的視神經炎治療方案治療〔4〕，即：靜滴甲潑尼龍 1 g/d×3 d → 潑尼松口服 1 mg/（Kg·d）×11 d，后逐漸減量，在第15天給予潑尼松20 mg/d，第16天和18天10 mg/d。試驗組：采用中藥+激素綜合治療。中藥治療：采用增液地黃湯加減，治以滋陰清熱，壯水制火（熟地黃 20 g、生地黃 10 g、玄參 10 g、山茱萸10 g，山藥 15 g，麥冬 10 g、澤瀉 15 g、牡丹皮 10 g、茯苓15 g）。中藥每日1劑。早晚以顆粒沖調飯后服用，共2次。隨證加減：兼有陽虛加鎖陽15g、淫羊藿10g；熱毒加連翹10 g、牛蒡子10 g；濕重加蒼術10 g、薏苡仁15 g；血瘀加丹參10 g；氣虛加黃芪15 g、黨參10 g、白術10 g；氣滯加柴胡10 g、枳殼15 g。 激素治療同對照組。

1.3 觀察指標

視力、視野平均光敏感度（mean sensibility，MS）、視野平均缺損（mean defect，MD）（說明：雙眼發病以視力或視野較好眼為觀察對象）；中醫證候積分：包括陰虛火旺證的癥狀、體征、舌質、舌苔、脈象；所有癥狀、體征分為正常、輕、中、重4級，分值依次為0、1、2、3分，舌脈不分級，正常為0分，異常為2分。各項評分之和即為受試者的中醫證候積分。觀察時點：0 d，（28±3）d。

1.4 數據統計

本試驗使用Epidata 3.1軟件建立數據庫，使用SPSS 16.0 for windows統計分析軟件進行統計學分析，治療前進行可行性分析，所有計量資料符合正態分布采用均數±標準差表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

試驗組納入受試者45例，對照組15例。所有受試者均完成試驗，無脫失病例。試驗組：年齡（34.07±14.34）歲，男19例，女26例；發病眼別右眼19例，左眼11例，雙眼15例。對照組：年齡（34.27±14.70）歲，男6例，女9例；發病眼別右眼8例，左眼3例，雙眼4例。試驗組：初發病例23例，復發病例22例，發病天數為 8（4,35）d[M（Q25，Q75），下同]。 對照組：初發病例10例，復發病例5例，發病天數15（7， 31.5）d。

視神經炎類型分布。試驗組：特發性脫髓鞘型視神經炎21例，視神經脊髓炎4例，多發性硬化相關性視神經炎5例，自身免疫性視神經炎3例，感染相關性視神經炎3例，其他類型視神經炎9例。對照組：特發性脫髓鞘型視神經炎5例，視神經脊髓炎3例，多發性硬化相關性視神經炎1例，自身免疫性視神經炎1例，感染相關性視神經炎1例，其他視神經炎4例。

入組時激素使用情況。所有60例患者入組時均已使用糖皮質激素治療。試驗組：靜點甲潑尼龍1 g 3例，靜點甲潑尼龍500 mg 7例，靜點甲潑尼龍240 mg 3例，靜點甲潑尼龍120 mg 1例，激素沖擊后口服激素（潑尼松5 mg/片、潑尼松龍5 mg/片或甲潑尼龍片4 mg/片）24片5例，口服激素20片3例，口服激素12片6例，口服激素10片8例，口服激素8片9例。對照組：靜點甲潑尼龍1 g 2例，靜點甲潑尼龍500 mg 3例，靜點甲潑尼龍240 mg 0例，靜點甲潑尼龍120 mg 1例，激素沖擊后口服激素（潑尼松5 mg/片、潑尼松龍5 mg/片或甲潑尼龍片4 mg/片）24片2例，口服激素20片1例，口服激素12片5例，口服激素10片1例。

經統計學分析，2組在性別、年齡、發病眼別、病程、視神經炎類型、激素使用情況等方面無統計學意義的差異（P＞0.05）。

2.2 視力

組內比較：治療1個月后，試驗組及對照組的視力均較治療前改善，前后差異有統計學意義（P＜0.01）；組間比較：2組在改善視力方面無統計學意義的差異（P＞0.05）（表1）。提示兩種治療方法均可改善患者視力，但效果無明顯差別。

2.3 視野MS值

組內比較：試驗組及對照組治療1個月后，受試者視野MS值較治療前提高，前后差異有統計學意義（P＜0.01）；組間比較：兩組在改善MS值方面有統計學差異（P＜0.05）（表2）。提示經治療兩組視野MS值均有明顯提高，且試驗組療效好于對照組。

表1 2組陰虛火旺證視神經炎患者治療前后視力比較（±s）

表1 2組陰虛火旺證視神經炎患者治療前后視力比較（±s）

注：雙眼發病以視力或視野較好眼為觀察對象，表2、表3同本表。治療前后組內比較，①t=-4.395，P＜0.001，②t=-3.809，P=0.002（配對 t檢驗）。 組間比較，③t=0.0457，P=0.96，④t=-0.1729，P=0.863（兩獨立樣本t檢驗）

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表2 2組陰虛火旺證視神經炎患者治療前后視野MS 值比較（±s，dB）

表2 2組陰虛火旺證視神經炎患者治療前后視野MS 值比較（±s，dB）

注： 治療前后組內比較， ①t=-9.242，P＜0.001， ②t=-4.399，P=0.001（配對 t檢驗）。 組間比較，③t=1.668，P=0.101，④t=-2.04，P=0.045（兩獨立樣本t檢驗）MS：平均光敏感度

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2.4 視野MD值

組內比較：2組治療1個月后視野MD值均較治療前減少，前后差異有統計學意義（P＜0.01）；組間比較：兩組在改善MD值方面有統計學差異（P＜0.05）（表3）。提示經治療兩組視野MD值均有明顯降低，且試驗組療效好于對照組。

表3 2組陰虛火旺證視神經炎患者治療前后視野MD 值比較（±s，dB）

表3 2組陰虛火旺證視神經炎患者治療前后視野MD 值比較（±s，dB）

注：治療前后組內比較，①t=4.26，P＜0.001，②t=8.552，P＜0.001（配對 t檢驗）。 組間比較，③t=-1.798，P=0.07，④t=-2.1974，P=0.032（兩獨立樣本t檢驗）MD：平均缺損

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2.5 中醫證候積分

組內比較：治療1個月后，2組受試者的中醫證候積分均較治療前降低，僅試驗組的前后差異有統計學意義（P＜0.01）；組間比較：兩組在改善中醫證候積分方面差異顯著，具有統計學意義（P＜0.01）（表4）。

表4 2組陰虛火旺證視神經炎患者治療前后中醫證候積分比較（±s）

表4 2組陰虛火旺證視神經炎患者治療前后中醫證候積分比較（±s）

注：治療前后組內比較，①t=5.478，P＜0.001，②t=0.931，P=0.367（配對 t檢驗）。 組間比較，③t=-1.246，P=0.218，④t=-4.371，P=0.001（兩獨立樣本t檢驗）

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3 討論

視神經炎的西醫治療目前尚未統一，糖皮質激素作為視神經炎首選治療手段已獲得業內公認，但大劑量糖皮質激素的使用可引起諸多不良反應。曾有學者嘗試用中醫藥理論來分析歸納激素的適應癥、禁忌癥、副作用，并提出中藥的防治對策。認為激素性大熱，味甘，歸腎、脾、肝、膽、心經，可大補元氣，溫陽固脫，開竅醒腦，并可疏肝利膽，納氣平喘，祛風止癢等，故應屬“純陽”之品〔5〕。沈時謀〔6〕等研究證實，激素產生副作用，其機理主要是外源性激素通過負反饋抑制下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能，以致HPA軸系統功能紊亂。HPA軸相當于中醫的“腎”，陳凱〔7〕研究認為：應用激素的早期（7 d）應滋補腎陰，后期（30 d）應溫補腎陽，以避免副作用的過早出現。尤其是大劑量激素沖擊療法，由于激素使用量大且時間較長，傷耗陰液，陰不制陽，則陽熱之氣相對偏旺而生內熱，表現為食欲亢進、面赤身熱、心煩少寐、興奮激動、盜汗、痤瘡、口干咽燥，舌紅少津、脈細數等一派陰虛火旺之象，故應早予滋陰降火之品。現代眼科名老中醫莊曾淵用朱丹溪“相火論”學說解釋激素不良反應并加以臨床應用和驗證，認為大劑量激素應用的不良反應屬相火妄動，應滋陰降火抑制；長期激素治療可使HPA軸系統反饋抑制，激素分泌不足導致激素依賴，宜溫補腎陽；由于“火內陰而外陽”，本《內經》“陽勝則陰病”、“壯火食氣”及丹溪告誡的“陰虛則病，陰絕則死”等先賢經驗，莊老提出，無論滋陰、補陽都應注意陰陽互根，用藥兼顧陰中求陽，陽中求陰，以達到陰陽平衡，促進病情穩定和恢復。莊老以上述中醫理論治療以白塞氏病為主的疑難葡萄膜炎取得良好療效〔8〕。

導師韋企平在大量的臨床實踐中總結經驗，針對激素使用過程中視神經炎患者出現的陰虛火旺證，以滋陰清熱、壯水制火為法，用增液地黃湯為基本方，方中重用熟地黃滋補真陰，生地黃清熱涼血兼以養陰壯水，玄參滋陰降火、清熱解毒，三藥共為君藥；山茱萸滋腎益肝，山藥健脾益腎，麥冬潤肺養陰，清心除煩，三藥共為臣藥，君臣相配，腎肝脾肺之陰并補，以補腎陰為重；佐使藥澤瀉配熟地黃，瀉腎濁又使補而不膩，牡丹皮清泄肝火，制山茱萸溫熱之性，茯苓滲脾濕并助山藥健脾，諸藥合用共奏滋陰清熱、壯水制火之效。但在激素使用過程中，隨著激素用量的減少，一方面外源性的“純陽”之品減少，致助陽作用逐漸減弱，另一方面，病程遷延，“孤陰不長，獨陽不生”，陰虛日久，陰損及陽，導致陽氣生化無源，無所依附，而出現陰虛為主亦或是陽虛為主的陰陽俱虛之證，故導師在臨床治療過程中根據患者病情的發展變化隨證加減，酌情加入溫補腎陽之品，如鎖陽、淫羊藿等，以求陰陽并補之效。此外，患者的病情也可隨病程及用藥而變化出現熱毒、濕重、血瘀之象，故法隨證變，亦需在增液地黃湯的基礎上隨證加減。現代藥理研究結果表明，一些中藥可拮抗、改善激素引起的副作用。例如熟地黃、生地黃均可抵抗激素引起的陰虛陽亢，并可對抗激素對大鼠HPA軸的抑制作用〔9-10〕；淫羊藿有類激素作用，而無外源性激素副作用，能有效維持外源性激素對機體免疫的抑制作用，亦可輔助撤除激素〔11〕。

本研究采用增液地黃湯干預治療治療陰虛火旺型視神經炎，初步結果顯示有較好療效，其一是與單用激素相比，加用中藥治療可以進一步改善患者的視功能；其二是在激素治療視神經炎的同時，投用滋陰清熱為主的中藥輔助治療，可以不同程度減輕激素的副作用，尤其是對病程長或病情反復，需要重復激素治療的病例，中藥參與治療有更積極的臨床價值。

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