內源性眼內炎的臨床分析

劉 剛 孫 勇

內源性眼內炎又稱為轉移性眼內炎，是指細菌或真菌通過血液循環播散進入眼內，引起嚴重致盲性眼內感染，占所有眼內炎的2%～8%〔1〕。近年來由于全身危重患者搶救和治療水平的不斷提高，抗生素的廣泛使用及各種侵入性診斷治療技術的普及，使得發病率有所增加。內源性眼內炎早期診斷困難，預后較差。本文對我院2010至2013年收治的一組內源性眼內炎患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年5月至2013年7月在我院治療的內源性眼內炎患者8例（10只眼），男3例（5只眼），女5例（5只眼），年齡34～68歲，平均56.5歲。雙眼2例（25%），右眼 4例（50%），左眼 2例（25%）。8例患者發病前均有高熱病史，治療前視力為光感～0.02。診斷標準：（1）無眼部外傷或手術史；（2）出現感染化膿性葡萄膜與視網膜炎癥。

所有病例入院后均接受裂隙燈、檢眼鏡、眼壓、眼部超聲等檢查，并進行詳細的全身檢查以及必要的輔助檢查，包括胸片、腹部超聲檢查，血常規、生化及細菌、真菌培養，尿液、大便常規等，以尋找感染的原發病灶和是否存在其他系統性疾病。大部分患者（6例）在高熱時抽取血液做微生物培養，玻璃體切割或注藥手術時取玻璃體液做微生物培養。

根據臨床表現和實驗室檢查，7例患者給予全身靜脈滴注抗生素和糖皮質激素，對1例疑診為真菌感染者，未使用全身抗生素及糖皮質激素。所有病例患眼局部點抗生素和糖皮質激素滴眼液，散瞳，并根據微生物培養及藥敏結果適當調整用藥。4例（4只眼）行玻璃體內注藥（去甲萬古霉素1.0 mg和頭孢他啶2.25 mg）治療。2例（2只眼）行經睫狀體平坦部閉合式玻璃體切割術。2例（4只眼）全身狀況差，為昏迷患者，未行眼內注藥及玻璃體切除手術。

1.2 分析方法

對納入病例的病史、發病情況、微生物培養結果、治療結局進行歸納統計，分析內源性眼內炎的易感因素、發病特點及治療預后。

2 結果

8例患者發病前均有高熱病史。糖尿病4例，其中3例首診為肝膿腫，在我院內科或外科抗感染治療，而后出現視力明顯下降，眼部疼痛，經眼科會診后確診為眼內炎；余考慮可能的致病因素如表格所示。血培養陽性3例，占50%（3/6），分別為肺炎克雷伯菌1例、大腸埃希菌1例、溶血性鏈球菌1例；5例（5只眼）行玻璃體液培養，陽性2例，分別為真菌1例，為白色念珠菌，大腸埃希菌1例。2例（4只眼）全身狀況差的患者未行眼內注藥及玻璃體切除手術，最終失明。1例因合并眶蜂窩組織炎雖行玻璃體內注藥治療，仍眼球萎縮。其余患眼治療后視力光感～0.1，施行玻璃體切除手術患眼視力相對較好。

表8 例內源性眼內炎患者的相關情況回顧

3 討論

內源性眼內炎是一較少見的疾病。本組病例發現大部分內源性眼內炎患者存在全身易感因素，如糖尿病，肝膿腫及外科手術，與國外報道〔2〕糖尿病和肝膿腫是最常見的致病因素相類似。這與患者機體抵抗力下降或糖尿病控制欠佳有關，致使感染的細菌或真菌經血液循環進入眼內而引起眼內炎。本組病例肝膿腫患者相對較多，所以提醒我們對于化膿性肝膿腫的患者，特別是合并糖尿病等慢性消耗性疾病時，應列為可能發生內源性眼內炎的高危人群，需密切隨訪，及時診治；同時對于內源性眼內炎的患者，也應積極尋找原發灶和確定是否合并有全身疾病。

本組病例中1例亞急性細菌性心內膜炎患者，為40歲女性，有心臟瓣膜置換病史，反復發熱，在外院查不到病因，入我院后再次發熱，行血培養檢查及心臟彩超檢查后明確診斷，給予全身大劑量抗生素治療后病情明顯改善，視力由光感恢復為0.3，后再次復發，行玻璃體切割手術治療，視力恢復至0.1。

真菌性眼內炎早期常因臨床表現類似葡萄膜炎而誤診、誤治，導致真菌在眼內擴散，使病情加重。本組1例真菌性眼內炎的患者為女性，婦科手術后2周左眼發病，眼前黑影漂浮伴視力下降，但眼痛不明顯。眼科檢查發現視盤前可見白色膜樣物增殖，后極部及下方視網膜可見白色絨球狀滲出物形成。最初給予半球后激素治療后發現白色絨球狀滲出物增多，玻璃體混濁加重。行玻璃體切除及真菌培養后證實為真菌性眼內炎。因此，對于診斷為葡萄膜炎的患者，經激素正規治療病情反而加重，出現前房積膿、玻璃體混濁加重時應考慮真菌感染的可能性，并及時改變治療方案。對于全身應用糖皮質激素或抗生素后發生葡萄膜炎的患者應高度懷疑內源性真菌性眼內炎的可能性。真菌性眼內炎晚期癥狀與細菌性眼內炎相似，但細菌性眼內炎起病急、發展迅速、眼球疼痛較重，視功能損害嚴重，前房積膿是其最典型體征；而真菌性眼內炎一般說來發病較慢，潛伏期比較長，常有數周至數個月的潛伏期，刺激癥狀較輕，炎癥有局限傾向。目前采用聚合酶鏈反應（PCR）技術進行眼內樣本真菌檢測的陽性率較高〔3〕，PCR技術通過擴增DNA來檢測微生物，在6 h內就可以明確樣本中是否存在病原微生物的DNA，以及它究竟是真菌性還是細菌性的，有條件的單位可以考慮使用。真菌性眼內炎視功能的恢復取決于感染的控制情況，以及病灶所在部位、視網膜增生性病變程度等〔4〕。該病例視力較差，最后一次檢查視力為數指，之后失訪。

內源性眼內炎預后差。玻璃體注藥和玻璃體切割術在內源性眼內炎治療中的作用和手術時機一直存在爭議。臨床上盡管全身應用大劑量抗生素，患者的治療后視力仍然較差，部分患者最終發展為眼球萎縮，所以眼內炎的早期診斷及治療尤為關鍵。對于病情較重進展較快的患者，在全身用藥的同時，早期玻璃體內注射抗生素，及時采取玻璃體切割術或許能夠挽救患者的眼球，甚至保留部分視功能。玻璃體手術可迅速清除眼內病原菌、細菌毒素及炎癥細胞，去除混濁介質，獲得透明視軸，并可幫助明確病原菌種類和選擇敏感藥物。本組施行玻璃體切除者2例，患眼治療后視力略好于保守治療者。但由于我們治療此類疾病的經驗較少，施行玻璃體切除的病例不多，今后我們要加強對內源性眼內炎玻璃體手術時機及適用對象的認識，以提高治療水平，改善視力結局。

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