晶狀體半脫位繼發青光眼及非動脈炎性前部缺血性視神經病變1例

廖 良 路 明 韋企平

晶狀體脫位后，晶狀體與虹膜、玻璃體的相對位置發生改變，可使后房至前房的房水通道受到機械性阻塞，或同時伴有脫位晶狀體與睫狀體的接觸摩擦，促使房水生成增加，最終導致眼壓升高而引起繼發性青光眼。急性升高的眼壓又可造成視盤血液動力學失衡，引起非動脈炎性前部缺血性視神經病變（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAAION）。此類患者以眼壓升高、視力障礙、瞳孔震顫等為主要臨床表現，應盡快手術摘除晶狀體并予神經保護等治療。現將我們收治的1例晶體半脫位繼發青光眼及NA-AION患者的有關情況報道如下。

患者女性，64歲，因左眼脹痛伴頭痛、視力下降4 d，于2013年5月至北京中醫藥大學東方醫院眼科就診。既往無眼病史，否認心血管等內科病史，否認家族遺傳病史，否認外傷、手術史，身高1.55米，體型適中。就診時眼部檢查：視力：右眼1.0（矯正），左眼數指/30 cm，矯正不提高。眼壓：右眼16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 57 mmHg。左眼結膜混合充血（++），角膜無明顯水腫，角膜后色素狀沉著物（++），前房中央軸深3/4角膜厚度，周邊小于1/4角膜厚度，局部虹膜角膜貼附，房水閃光（+），瞳孔直徑5 mm×5 mm，瞳孔緣未見明顯虹膜震顫，晶狀體皮質輕度混濁，玻璃體輕度混濁，眼底視盤充血水腫，視盤顳下方小片出血，后極部血管走形、比例可，黃斑中心反光不清。右眼前房中深，前節及眼底檢查基本正常。門診初診為：（1）左眼急性閉角性青光眼（2）左眼視盤水腫待查。予20%甘露醇250 ml快速靜點，2%毛果蕓香堿滴眼液5 min 1次點左眼共1 h，噻嗎洛爾滴眼液點左眼，日2次。1.5 h后患者自述眼脹、頭痛癥狀減輕，查左眼矯正視力0.02，眼壓38mmHg，前房深度基本同前，瞳孔直徑4.5 mm×4.5 mm，眼底同前。患者因故要求回家未留院觀察，囑其隔日復診。

患者當天夜間再次出現劇烈眼脹、頭痛癥狀，難以入睡，第2天晨起即再次來院就診，接診時查左眼眼壓大于60 mmHg，結膜混合充血（++），角膜透明，角膜后色素狀沉著物（++），前房中央軸深3/4角膜厚度，周邊小于1/4角膜厚度，局部虹膜角膜貼附，房水閃光（++），瞳孔直徑5 mm×5 mm。予前房穿刺放液，眼壓降至28 mmHg，完善相關檢查。房角鏡檢查：右眼各方向為寬角，左眼上方及顳側NⅢ，下方房角NⅡ，鼻側為寬角，超聲生物顯微鏡檢查示右眼房角開放，左眼5/8房角關閉、晶狀體不全脫位（顳側180°，圖1）；散瞳后進一步證實左眼顳側晶狀體不全脫位（圖2）；A超示眼軸：右眼22.51 mm，左眼22.70 mm，前房深度：右眼2.65 mm，左眼 1.57 mm；視野呈管狀（小于10°，圖3A），光學相干斷層掃描示視盤周圍視網膜神經纖維層（RNFL）右眼102 μm，左眼明顯增厚為261 μm，熒光素眼底血管造影示左眼視盤熒光充盈延遲（18.1 s動脈期視盤無明顯充盈）、水腫、后期高熒光潴留（圖4），眼電生理閃光誘發電位：左眼P100潛伏期延遲，振幅降低。遂修正診斷為：（1）左眼晶狀體半脫位（2）左眼繼發性青光眼（3）左眼繼發性缺血性視神經病變。

因患者管狀視野，手術風險較高，暫采用保守治療，藥物降眼壓為主，并予神經營養治療，治療方案調整：停止2%毛果蕓香堿滴眼液縮瞳，改為復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每日4次；腺苷鈷胺1.5 mg，肌注，日1次；邁之靈片2片，口服，日3次，并囑患者靜臥。治療方案修正后6 h復測左眼眼壓為19 mmHg，矯正視力0.1，前房中央軸深1.5角膜厚度，周邊1/3角膜厚度。保守治療1周后患者自覺左眼視力有所改善，眼壓穩定在10～15 mmHg，復查視野明顯改善（圖3B），左眼視盤RNFL增厚較前明顯減輕，查晶狀體脫位范圍有所擴大（約210°），遂安排患者行左眼白內障超聲乳化+人工晶狀體懸吊術。術后患者左眼眼壓平穩，視力恢復，矯正視力0.15。

討論

晶狀體脫位所致青光眼的發病機制比較復雜。脫位后晶狀體與虹膜、玻璃體的相對位置發生改變，造成后房到前房的房水通道的機械性阻塞，脫位的晶狀體還可對睫狀體產生摩擦刺激，使房水生成增多，這些導致眼壓升高的原因可同時存在，也可分別發生作用。當晶狀體半脫位時，玻璃體可經過晶狀體周圍及瞳孔緣之間的間隙突入前房，阻礙房水由后房流入前房，脫位的晶狀體也可向一側傾斜，壓迫虹膜向前發生周邊部虹膜前粘連。有時脫位的晶狀體可嵌夾在瞳孔部位，直接形成瞳孔阻滯。此外，晶狀體半脫位后因懸韌帶牽拉力減少，晶狀體趨向球形，中央區變厚，更易與瞳孔接觸形成阻滯，故晶狀體脫位所致青光眼應慎用縮瞳劑，避免加重病情。

此類患者在診斷時應尤其注意雙眼房角的差異，由于繼發性青光眼的對側眼為健眼，故前房深度及房角應正常。彭壽雄等〔1〕指出原發性閉角型青光眼患者雙眼前房深度差值為0.13 mm，而晶狀體脫位所致青光眼雙眼前房深度差值為0.56 mm，本例雙眼前房深度差為1.08 mm，且右眼房角鏡檢查為開放，故可作為早期鑒別診斷并懷疑晶狀體脫位的重要依據。

急性閉角型青光眼繼發NA-AION臨床并不常見，雖有少量文獻報道，但多數為原發性閉角型青光眼所致，晶狀體脫位所致青光眼繼發的NA-AION國內罕有報道。NA-AION是我國中老年人群中最常見的急性視神經病變，本病發病急驟，對中心視力及視野損傷較大。Slavin等〔2〕指出急性閉角型青光眼繼發NA-AION最可能的原因是眼壓的顯著升高及隨后的恢復造成的視神經血液動力學失衡。本例患者右眼房角開放、視野無缺損、視盤RNFL厚度正常，可基本除外原發性閉角型青光眼；左眼眼壓急性升高后視力急劇下降，視盤明顯充血、水腫，盤沿可見線狀小片出血，FFA示視盤熒光充盈延遲，視野急性期呈管狀，緩解后見與生理盲點相連的扇形及象限缺損，符合NA-AION診斷。

晶狀體脫位繼發青光眼在臨床治療中往往比較困難，Inatani等〔3〕提出應及時采取措施，手術去除脫位的晶狀體、解除瞳孔區的玻璃體阻滯，恢復正常的房水循環，以挽救及改善視功能。本例患者未在第一時間選擇手術治療，主要原因是患者經散瞳治療眼壓短時間內已平穩降至正常，且患眼為管狀視野，手術風險較大，故暫時臨床觀察并予神經營養及消水腫等保守治療。1周后患者自覺視功能改善，查視力提高、視野范圍擴大，遂行左眼白內障超聲乳化并人工晶狀體懸吊術。超聲乳化吸出術具有切口小、眼內擾動少、術后視力恢復快等優點，亦可最大限度地避免術中玻璃體脫出，對于輕度半脫位者應盡量采用此方式〔4〕。

[1]彭壽雄，周文炳.晶體脫位繼發性青光眼誤診原因分析[J].眼科新進展，1993，13（3）：14-15.

[2]Slavin ML，Margulis M.Anterior ischemic optic neuropathy following acute angle-closure glaucoma[J].Arch Ophthalmol，2001，119（8）：1215.

[3]Inatani M，Tanihara H，Honjo M，et al.Secondary glaucoma associatedwithcrystallinelenssubluxation[J].JCataractRefractSurg，2000，26（10）：1533-1536.

[4]蘇亞麗,牛松濤,陳瑞合.晶狀體脫位繼發青光眼高眼壓狀態下的手術治療效果[J].眼科新進展，2012，32（7）：673-675.