淺談醫(yī)院審計的風險及防范

吳建萍

摘要：隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險制度改革的逐漸深入和推行，醫(yī)院正面臨著日益嚴峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院的宗旨是醫(yī)治和預防疾病，保護人民身心健康，醫(yī)療衛(wèi)生涉及千家萬戶，醫(yī)院“亂收費”是導致老百姓“看病貴”、“看病難”的主要原因，是老百姓關注的熱點問題。因此醫(yī)院內(nèi)部審計就顯得相當重要，本文結(jié)合了醫(yī)院審計的特點從多方面分析了醫(yī)院的審計風險以及相對應的防范措施。

關鍵詞：醫(yī)院審計 風險 防范

本人結(jié)合近年來審計的實踐，就醫(yī)院審計的內(nèi)容和方法談一點自己的認識。

首先要做好審計前的調(diào)查工作，從醫(yī)院的基本情況、業(yè)務流程出發(fā)，充分了解醫(yī)院執(zhí)行的各項涉及醫(yī)藥收費的政策、法規(guī)、制度和內(nèi)部控制的環(huán)節(jié)。通過與醫(yī)院相關人員的交流溝通，了解醫(yī)院的組織形式、科室設置、職能分工，從而對醫(yī)院形成一個有層次的總體印象。以患者的角度，逐一感受各環(huán)節(jié)的運作情況，也可以從醫(yī)院管理角度，對各個收費環(huán)節(jié)、藥品定價環(huán)節(jié)，醫(yī)用耗材定價環(huán)節(jié)作較充分了解。重點對醫(yī)院計算機的應用情況進行了解，對醫(yī)院財務電子數(shù)據(jù)，門診、住院病人收費業(yè)務電子數(shù)據(jù)，藥庫、藥房、醫(yī)用耗材庫，購、銷、存明細電子數(shù)據(jù)進行采集，為審計具體實施做好前期準備工作。

一、醫(yī)院收費的審計

（一）醫(yī)療服務項目收費的審計

（1）醫(yī)院有無未經(jīng)審批的自定醫(yī)療服務項目。

（2）有無分解醫(yī)療服務項目、重復收費的問題，以及不按規(guī)定的收費級別超標準進行收費的問題。

（3）審查對病人醫(yī)療服務項目收費的數(shù)量是否真實，有無多計醫(yī)療服務項目數(shù)量的情況。

在對醫(yī)院醫(yī)療服務收費的項目進行審查之前，首先應明確醫(yī)院的類別和級別。醫(yī)院類別是指醫(yī)療機構(gòu)是營利性的醫(yī)療機構(gòu)還是非營利性的醫(yī)療機構(gòu)，級別是指醫(yī)療機構(gòu)由衛(wèi)生行政部門評定的等級。對營利性的醫(yī)療機構(gòu)服務價格實行市場調(diào)節(jié)價管理，價格自行確定。非營利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務價格分三級管理，醫(yī)療機構(gòu)應按評定等級執(zhí)行相應級別的收費標準。其次審查時要注意醫(yī)療服務項目內(nèi)涵。項目內(nèi)涵包括項目的服務范圍、內(nèi)容、方式和手段。在醫(yī)療項目內(nèi)涵中使用了“含”、“不含”、“包括”三個專用名詞進行界定。另外要重點關注醫(yī)保定點醫(yī)院對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員的醫(yī)療服務收費。采取與醫(yī)院門診、住院病人醫(yī)療服務收費價格進行核對方法，查詢篩選有無超標準計價的問題。通過抽查病歷，可以透過某個患者的具體診療收費情況，了解醫(yī)院整體收費中可能存在的問題及問題隱患。

（二）醫(yī)用耗材收費的審查

醫(yī)院有無多計醫(yī)用耗材數(shù)量及超范圍計收醫(yī)用耗材的情況。對允許單獨收費的醫(yī)用耗材計收的數(shù)量真實性進行審查，看有無多計醫(yī)用耗材數(shù)量及超范圍計收醫(yī)用耗材的情況。比如，一次性無菌帽、注射器、手術衣帽、手術包、消毒藥品等在定價時已列入手術成本，均不得另行計價?？梢詥为氂媰r的醫(yī)用耗材，要審查醫(yī)用耗材的計價是否符合規(guī)定的加價率。

（三）對藥品收費的審查

醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行藥品價格政策，各種藥品價格的調(diào)整是否及時，是否存在違反藥品價格政策，超過規(guī)定加價率的問題。

審查時注意計收病人的相關藥品的數(shù)量是否真實，有無多計藥品數(shù)量的問題，藥品的計價是否符合規(guī)定的加價率或最高零售價。目前藥品銷售價格實行的是進銷差率和最高零售價雙控措施。審查中要關注國家對相關藥品的最高零售價格的規(guī)定以及關于專利、原研制及單獨定價藥品臨時最高零售價，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價藥品最高零售價格的規(guī)定和執(zhí)行時間。對有最高零售價限制的藥品，審查時要注意藥品名稱、劑型、規(guī)格、計量單位、生產(chǎn)企業(yè)。

二、醫(yī)院采購的審計

（一）藥品采購的審計

（1）醫(yī)院藥品是否實行集中招標采購并全面履行藥品購銷合同。當事人必須全面履行合同規(guī)定的義務，任何一方不得擅自變更或解除合同，違反《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作規(guī)范》的規(guī)定。

（2）藥品收入占業(yè)務收入的比重是否過大。應逐步降低藥品收入占業(yè)務收入的比重 。

（3）有無將藥品的讓利、折扣等記入“其它收入”。醫(yī)療單位的折扣收入作為藥品進銷差價收入，應與藥品批零差價收入合并計算。

（4）是否存在發(fā)放醫(yī)務人員藥品宣傳費、開單費、處方費、提成、回扣等問題。

（二）大型設備采購的審計

醫(yī)院添置固定資產(chǎn)有無計劃并經(jīng)主管部門批準。添置固定資產(chǎn)應貫徹勤儉辦事業(yè)的方針，充分考慮工作需要與實際可能，實行計劃管理。對進口大型醫(yī)療設備和精密儀器，事先要經(jīng)衛(wèi)生主管部門組織專家咨詢，進行科學論證，對安裝條件、配套能力、資金來源、技術力量和利用率情況進行綜合論證，經(jīng)主管部門批準后再進行招標采購。

三、各種往來款項的審計

實際工作中，對往來賬的審計要足夠重視。往來賬項的許多經(jīng)濟業(yè)務并不直接地表現(xiàn)為收入、成本、利潤等敏感指標，而且往來賬內(nèi)容多、項目雜、發(fā)生頻繁，取證困難，提高對往來賬項審計的質(zhì)量和效率，是完成審計工作的重要一環(huán)節(jié)。

（1）根據(jù)往來賬會計科目核算的性質(zhì)，所有往來賬的明細科目都有明確的核算對象，也就是說，會計科目反映的內(nèi)容與其名稱應該是一一對應的關系。對病人的預交款項、欠款應予以重點關注。核算對象應該有確指，否則就屬于審計的重點領域，對明細科目中出現(xiàn)“其他”、 “暫收（付）款”、“其它科目轉(zhuǎn)來”、“欠款”等沒有明確特指的對象 ，應該在審計時予以充分關注。

（2）特別注意長期不發(fā)生增減借貸變化的呆滯往來賬項和偶發(fā)性的大額往來賬項，重點關注它的形成、變化，是否有違規(guī)、違法性。

（3）與其他會計科目審計手法不同，往來賬科目的審計對符合性測試有較強的依賴性，醫(yī)療活動中大量的資金收付過程大多是往來賬項增減變動的結(jié)果。從某種意義上說，管理好了往來賬項也就管好了醫(yī)院的現(xiàn)金流入和流出。因此，一個管理成熟的醫(yī)院通常都會制定較為完善的資金審批制度和資金回籠制度，而這些制度就是對往來賬內(nèi)控審計的重要依據(jù)之一。endprint

（4）重點加強對大額的、異常的往來賬項進行函證，并將函證作為實質(zhì)性測試的一種重要方法。

（5）另外還應做到嚴格審核各種原始單據(jù)證實往來賬的真實性、合法性， 通過前后期往來賬金額的增減變動情況摸清往來業(yè)務的真實性、合法性等。

四、醫(yī)院貨幣資金的審計

（一）現(xiàn)金的審計方法及步驟

（1）審核現(xiàn)金內(nèi)部控制制度是否健全、有效。

（2）審核現(xiàn)金日記帳，內(nèi)容包括現(xiàn)金日記帳的帳簿記錄是否符合要求、是否按規(guī)定要求以審核無誤的記帳憑證登記帳簿、是否日清月結(jié)、內(nèi)容是否完整正確及書寫是否清晰、合規(guī)等。

（3）審核現(xiàn)金收付憑證是否正確、合規(guī)、合法。包括記帳憑證和所附的原始憑證。審核的主要內(nèi)容包括：憑證的基本要素是否完備，有無涂改、篡改現(xiàn)象；從實質(zhì)上審查其內(nèi)容是否正確、合規(guī)、合法；原始憑證、記帳憑證和所附原始憑證是否一致。

（4）盤點庫存現(xiàn)金，重點審查有無短缺、挪用，以白條抵庫存等現(xiàn)象存在；如發(fā)現(xiàn)上述問題，應查明原因及責任者。

（二）銀行存款審計方法和步驟

（1）審查和評價銀行存款內(nèi)部控制制度的健全性和有效性，根據(jù)評價結(jié)果確定銀行存款內(nèi)部控制制度的可信賴程度，據(jù)以修訂和確定銀行存款實質(zhì)性審查的方法和程序。

（2）將銀行存款日記帳與銀行對賬單進行核對，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，驗證銀行存款余額的真實性、正確性。

（3）將銀行存款總分類帳與銀行存款各明細帳的發(fā)生額和余額進行核對，將記帳憑證和明細帳記錄進行核對，驗證銀行存款帳簿記帳的正確性。

（4）審閱銀行存款日記帳記錄和銀行存款的收付款憑證，包括記帳憑證和原始憑證，審查銀行存款收支業(yè)務的真實性、合法性。

（三）其他貨幣資金審計方法和步驟

（1）驗證其他貨幣資金余額的真實性。首先，審查由銀行簽發(fā)的有關結(jié)算憑證，以證實其他貨幣資金發(fā)生的真實性。其次，采用核對、函詢等方法驗證其他貨幣資金帳面余額的實在性。

（2）審查其他貨幣資金開支的合法性、合理性。重點審查它們是否按規(guī)定用途使用，有無非法動用這些資金。

（3）審查其他貨幣資金報銷和收回的及時性。重點審查那些長期掛帳未報銷和回收的其他貨幣資金。

五、對醫(yī)院財務收支進行審計

（1）首先審查醫(yī)院編制的年度經(jīng)費預算，以及主管部門、財政部門關于經(jīng)費預算的批復，核對醫(yī)院財政補助收入與財政部門批復預算之間的差異，檢查差異原因，看差異賬務處理是否恰當。其次審查醫(yī)院是否在嚴格界定各項業(yè)務收入性質(zhì)基礎上，正確核算醫(yī)療收入和藥品收入，有無將藥品收入計入醫(yī)療收入，有無將藥品加價收入計入其他收入。

（2）審計醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)院會計制度》。是否存在違反國家規(guī)定超標準開支業(yè)務招待費、違反發(fā)票管理規(guī)定白條支付辦公費以及專家勞務費、出借帳戶給個人使用等問題。

要將帳務審計與有關科室的延伸審計、住院病人的審計調(diào)查相結(jié)合，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財務收支、藥品醫(yī)療收費及其他政策執(zhí)行中存在的問題及時防范，以促進醫(yī)療事業(yè)健康穩(wěn)定的發(fā)展。

參考文獻：

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