三級綜合醫院神經內科門診患者焦慮抑郁狀態特點

譚清澈 張家堂△ 崔榮太 徐全剛 邢小微 孫婷婷

焦慮狀態和抑郁狀態是綜合醫院最常見的精神衛生問題，可表現為情緒和軀體的癥狀。就診于綜合醫院的患者往往以突出的軀體不適掩蓋了情緒癥狀，加之醫生對焦慮抑郁狀態認識不足，造成漏診及誤診，嚴重影響患者生活質量，造成醫療資源的極大浪費。本研究針對解放軍總醫院海南分院神經內科就診的焦慮抑郁狀態患者進行整體調查，分析三級綜合醫院神經內科就診的焦慮抑郁狀態患者的特點，以提高門診醫生對焦慮抑郁狀態患者的識別，及早進行轉診及治療，減輕患者痛苦。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年11月1 日-2013年3月31 日解放軍總醫院海南分院神經內科門診就診患者3857人，其中焦慮抑郁狀態患者1684例，無焦慮抑郁患者2173例。排除標準:①精神或軀體嚴重功能障礙不能配合完成調查者;②拒絕簽署知情同意書不配合調查者。

1.2 方法 調查期間在解放軍總醫院海南分院各神經內科診室進行患者登記，以問卷調查方式登錄患者信息。對就診患者進行ZUNG 氏焦慮自評量表(SAS)及ZUNG 氏抑郁自評量表(SDS)評分，評估心理狀態。國內外研究均顯示焦慮狀態、抑郁狀態常同時存在［1-2］，因此本研究對焦慮抑郁狀態進行共同研究。根據SAS 及SDS 評估結果，至少有1 種心理障礙即入病例組，無焦慮抑郁者入對照組。由于焦慮抑郁狀態的患者通常主訴內容較多，為更好的反映綜合醫院神經內科就診的焦慮抑郁狀態患者臨床特點，本研究僅記錄統計患者4 項或少于4 項最主要的主訴內容。本研究屬于流行病調查的斷面研究，按就診人次統計。該研究符合解放軍總醫院醫學倫理委員會所制定倫理學標準，并得到批準。所有患者均被告知研究方法及目的，均獲知情同意。

SAS 及SDS 是了解焦慮抑郁狀態的自評工具，具有較高的信度及效度［3-4］，且簡單易用，實用性強。由經過心理科培訓的醫生指導患者回答量表，文化水平較低患者采取問答方式。

自制登記表調查表包括基本信息、臨床表現及就診意向幾個方面。基本信息包括患者性別、年齡、工作、就診醫院數目、就診次數、就診科室數。臨床表現包括精神癥狀、神經系統癥狀、消化系統癥狀、呼吸循環系統癥狀以及其他臨床表現。就診意向包括神經內科藥物治療、心理科就診及拒絕治療。

1.3 統計處理 采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析。應用卡方分析及t 檢驗分別對定性數據及定量數據進行分析。取P=0.05 為檢驗標準。

2 結果

2.1 焦慮抑郁狀態的患病率 研究期間解放軍總醫院海南分院神經內科門診患者共3972人，參加本研究的患者數為3857人，其中1684(43.66%)例存在焦慮抑郁狀態。經卡方分析，未參加本研究的患者與參加本研究患者在年齡、性別及職業分布上無統計學差異。

2.2 焦慮抑郁狀態的人口學特征 見表1。中年、女性焦慮抑郁狀態發病率較高，無業者與離退休人群亦為焦慮抑郁狀態發病的危險人群。

2.3 焦慮抑郁狀態患者的臨床特點

2.3.1 既往就診情況 至我院神經內科門診焦慮抑郁狀態患者既往就診次數、就診醫院數及就診科室數均高于無焦慮抑郁組患者，見表2。焦慮抑郁狀態患者中就診醫院超過3個以及4個的患者分別有995(59.08%)名和585(34.74%)名，平均每個焦慮抑郁狀態患者就診于4.66個科室，就診超過5個科室的焦慮抑郁狀態患者有661(39.26%)名。

2.3.2 臨床表現 焦慮抑郁狀態患者主訴內容明顯多于無焦慮抑郁組患者。焦慮抑郁狀態患者平均有3.06 項主訴，高于無焦慮抑郁組患者的1.82個(t=3.24，P=0.03)。主訴內容以失眠最多，頭痛、頭暈、肢體無力、發麻次之。神經內科門診焦慮抑郁狀態患者以輕、中度焦慮抑郁狀態多見，見表3。

表1 焦慮抑郁狀態患者與無焦慮抑郁患者人口學特征比較(n)

2.4 治療意向 多數焦慮抑郁狀態患者能配合治療，以選擇神經內科給予藥物治療者多見。只有極少部分拒絕治療，見表4。

表2 焦慮抑郁狀態患者與無焦慮抑郁患者既往就診情況比較(±s)

表2 焦慮抑郁狀態患者與無焦慮抑郁患者既往就診情況比較(±s)

表3 焦慮抑郁狀態患者臨床特點

表4 焦慮抑郁狀態患者治療意向［n(%)］

3 討論

3.1 三級綜合醫院神經內科門診患者焦慮抑郁狀態患者發病率 三級綜合醫院神經內科門診患者中，43.66%存在不同程度的焦慮抑郁狀態，這要高于既往的一級以及二級［5-7］醫院報道。原因可能為:①三級醫院患者多病情較復雜，已承受長期病痛折磨，易發生焦慮抑郁狀態;②焦慮抑郁狀態患者對一、二級醫院不信任，認為三級醫院較前兩者可靠，傾向選擇三級醫院就診;③三級醫院神經內科醫生對焦慮抑郁狀態識別能力高于一、二級醫院，能夠及時識別出焦慮抑郁狀態的患者。

3.2 三級綜合醫院神經內科門診患者焦慮抑郁狀態患者人口學特征 中年女性為焦慮抑郁狀態的高危人群，這與既往的研究類似［8-9］，可能與激素分泌情況、思維方式、心理特點以及社會角色有關。

傳統觀點認為，現代社會，由于生活節奏加快，人們工作學習壓力增大，精神高度緊張，導致了焦慮抑郁狀態患者的增多。而本研究發現，無業及退休人員約占焦慮抑郁狀態人群的50%，體力活動較少的管理人員亦占有較高的比例(12.65%)。這說明沒有適當的壓力和動力，沒有適當的體力活動也會引起焦慮抑郁狀態的發生。在普通人群中，規律的體力活動對人們心理狀態調節有益，能夠幫助調整焦慮及抑郁狀態［10］，減小生活中不良事件對情緒的影響［11］。國外曾有學者進行文獻總結，發現即使是輕微的體力活動對降低抑郁狀態的發生也有一定作用［12］。因此，建議無業者或退休人員每天保持一定運動量，以預防或輔助治療焦慮抑郁狀態。

3.3 三級綜合醫院神經內科門診患者焦慮抑郁狀態患者臨床特點

3.3.1 反復就醫 患者至我院神經內科就診時，已在多家醫院就診。部分患者至我院后，同一天就診于3個以上科室。焦慮抑郁狀態患者對自身疾病關注度較高，不相信陰性檢查結果，不愿意接受焦慮抑郁狀態的診斷，同時擔心藥物副作用，需頻繁更換醫生以尋求保證，是患者反復求醫的最重要原因。由于大多數焦慮抑郁狀態患者存在軀體不適至綜合醫院就診，內科醫生對焦慮抑郁狀態認識的不足以及沒有充分的時間仔細詢問病史，導致焦慮抑郁狀態誤診及漏診，患者得不到及時的診治，拖延病程，也是導致患者多次就診的重要原因。癥狀累及多個系統，是患者就診于不同科室的主要原因。

3.3.2 主訴內容多 有一半以上(59.08%)焦慮抑郁狀態患者主訴內容超過3 項，1/3 以上(38.90%)超過4 項。除神經系統外，最常見合并精神癥狀、消化系統癥狀及呼吸、循環系統癥狀。

失眠在焦慮抑郁狀態患者癥狀中占有最高比例(78.5%)。這與國內相關研究結果相類似。焦慮抑郁狀態是引起失眠的最常見原因，失眠也會引起精神心理發生改變，兩者常相互促進，形成惡性循環。失眠的程度與焦慮抑郁狀態的嚴重程度呈正相關［13］。兩者的共同機制在于:①中樞神經系統內5-HT 含量的減少，而5-HT 涉及情感、睡眠、警覺、記憶和食欲的調節。這也是5-HT 再攝取抑制劑治療焦慮抑郁有效的生理機制［14］。②中樞神經系統褪黑素減少［15］。③去甲腎上腺素水平降低等。

頭痛［16］、頭昏及肢體發麻、無力等神經科相關主訴在神經內科門診焦慮抑郁狀態患者最常見，也是患者至神經內科就診的主要原因。患者通常主觀感覺異常，客觀查體及輔助檢查無明顯異常，且癥狀不能或不能完全用某種器質性疾病解釋。

3.3.3 關注無意義檢查結果 焦慮抑郁狀態患者往往特別關注既往一些無意義、與臨床癥狀無關甚至不符合檢查原理的檢查結果，并堅信這些異常是引起自身癥狀的原因。對三級醫院神經內科醫生所做的結果解釋有一定懷疑態度，要求醫生反復解釋，并不斷強調既往診斷相關疾病。這些結果包括頸椎退行性病變、腦血管痙攣、腦灌注不足、顱內散在缺血灶、腦動脈硬化等，患者通常將這些結果與頭痛、頭昏沉感聯系。用該類無意義甚至錯誤的檢查結果解釋軀體不適在焦慮抑郁狀態患者中多見，可能有以下幾個原因:①焦慮抑郁狀態患者長期承受病痛折磨，內心痛苦，求醫心切，因此關注每一項異常的檢查結果;②醫生對這些結果不合理的解釋也是導致患者產生錯誤認識的重要原因;③種種原因導致頸椎病、腦血管痙攣等診斷在我國群眾中所受關注度較高，甚至部分患者在體檢或其他偶然情況下發現以上異常導致過度擔憂，引起焦慮抑郁狀態。

3.3.4 其他 臨床觀察，焦慮抑郁狀態患者還具有以下一些特點:對自身疾病的發展過程能清楚回憶，攜帶的以往治療資料整理有序，對自身疾病有一定的觀點，內心痛苦，容易落淚，反復詢問同一個問題，甚至記錄與接診醫生的談話，對醫生的建議及治療方案反復推敲，仔細研究藥品說明書，尤其關注藥品副作用等。

3.4 三級綜合醫院神經內科門診焦慮抑郁狀態患者治療意向 除了極少數患者(1.60%)拒絕接受治療外，其余患者均接受藥物治療或(和)心理科治療。這可能與本研究應用了量表檢查有客觀焦慮抑郁狀態證據，醫生有較充足的理論知識及良好耐心的解釋有直接關系，同時與患者求治欲望強烈有關。

多數患者采用神經內科藥物治療，拒絕到心理科就診，這與患者心理知識缺乏，受傳統觀念影響，認為存在心理問題會被人歧視有關［6］。因此，三級綜合醫院內科醫生應注意談話技巧，既要充分解釋病情，又要注意患者感受，讓其認識到心理疾病是一種普遍存在的可治療的疾病，以減輕對診斷的抵觸及病恥感，更容易接受治療。

綜上所述，三級綜合醫院神經內科就診患者中，存在焦慮抑郁狀態的患者比例高，當患者為中年女性、無業，有反復求醫、無法用軀體疾病解釋的多項主訴內容以及其他焦慮抑郁表現時，應高度懷疑為焦慮抑郁狀態，要有針對性的詢問相關病史。由于此類患者在三級醫院神經內科依從性較好，傾向于選擇藥物治療，神經內科醫生應該提高診斷水平的同時提高治療水平，才能真正解決患者焦慮抑郁狀態的困擾。對于接受轉診治療的患者及時轉至心理科就診，對于拒絕轉診患者及時給予藥物治療，尤其是對于較嚴重的甚至存在自殺傾向的焦慮抑郁狀態患者，應積極的進行轉科治療，拒絕轉科者予藥物治療的同時與患者家屬交待病情，告知其應密切看護患者以防止意外發生。

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