早期康復對腦卒中偏癱合并心理障礙療效觀察

崔 燕 申 建 韓玉琦 孟令民 吳麗清 雷 軍 王淑娟△ 呂淑娟 周福玲

腦卒中具有發病率高、死亡率高、致殘率高的“三高”特點［1］，存活患者中，有80%以上留有不同程度的永久性運動功能障礙［2］，它不僅直接影響患者的生存質量，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經濟負擔。在肢體運動障礙的患者中，有相當一部分還伴有不同程度的心理障礙，可直接影響患者的康復。近年來，認知心理障礙對腦卒中的影響越來越多受到國內外學者的重視，而認知心理治療已成為腦卒中康復不可或缺的重要組成部分。本課題組對我院神經內科112例腦卒中患者進行早期康復訓練的同時，進行了認知和心理干預，不僅使患者的認知功能和心理狀態得以改善，同時還促進了腦卒中患者運動功能的恢復，為腦卒中的早期康復提供了理論根據。

1 對象與方法

1.1 對象 選自我院神經內科2009年3月-2012年11月收治的腦卒中患者112例。入選標準:①全部病例經臨床CT和MRI 確診，均符合全國第四屆腦血管病會議標準［3］;②患者意識清醒，能配合醫護人員的檢查，無嚴重認知障礙和完全性失語;③FMA 評分在50～99 分之間、MMSE 評分在17 分以下、HAMD 評分在8 分以上;④年齡在50～80歲;⑤腦卒中發病1～7 天入院，病程15～40 天;⑥既往無器質性病變和精神障礙患者。隨機分為對照組和治療組，對照組56例，男29例，女27例，年齡50～78歲，平均64歲;左側偏癱30例，右側偏癱26例。治療組56例，男31例，女25例，年齡50～80歲，平均65歲;左側偏癱28例，右側偏癱28例。兩組患者的年齡、性別、病程及病情嚴重程度差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 康復治療方法 兩組患者均接受神經內科常規治療和肢體早期康復訓練，治療組在上述治療的基礎上再進行認知功能和心理治療;康復訓練介入時間在病人生命體征平穩、神經學癥狀不在進展的48 小時后開始。

1.2.2 肢體康復訓練 由專業的治療師訓練患者偏癱肢體的運動功能。每天1 次，每次30～45 分鐘，每周5 天，共1個月。訓練方案采用結合物理療法(PT)和作業療法(OT)的綜合療法;康復前期以PT 為主，以后逐漸增加OT。PT 治療包括:①偏癱肢體臥位時的擺放;②患側肢體各關節的被動活動;③患者從仰臥位向側臥位的翻身訓練;④搭橋練習;⑤患者從臥位到坐起訓練;⑥下肢伸髖屈膝訓練，踝關節背伸訓練等;⑦上肢伸展、屈曲和手基本動作訓練;⑧起立床站立訓練;⑨坐位平衡訓練和由坐位站起訓練等。作業療法(OT):依據患者的障礙點，有選擇的進行進食、梳洗、穿衣以及木工、紡織、套環、拼圖等手工訓練，訓練患者的日常生活能力。

1.2.3 低頻電刺激治療 儀器選擇北京海淀康達醫療儀器廠生產的KT-90A 神經損傷治療儀，其電極放置部位主要為偏癱側肩周肌群、肱二、三頭肌、腕曲/伸肌、曲髖曲膝肌、伸髖伸膝肌和踝背伸肌等部位，使屈伸兩組肌群出現被動收縮;頻率為0.5～50HZ，強度以病人感覺有刺激，但不引起疼痛為宜，每天1 次，每次20～30 分鐘，每周5 天，共1個月。

1.2.4 認知訓練 依據病人認知障礙的不同，要有針對性地進行康復訓練。訓練時遵循由易到難，由簡單到復雜，由局部到整體，由單一項目到相關的原則［4］。其訓練方法包括:①注意力訓練:視覺跟蹤，刪除游戲等;②記憶訓練:背數、倒背數、圖片記憶等;③計算力訓練:設計一些與日常生活有關的問題，讓患者進行計算，如:模擬在商店買東西，在飯店點菜等;④定向力訓練:針對時間、空間、人物的定向力進行反復訓練;⑤視覺空間結構能力訓練:刪除訓練、按圖拼積木等;⑥執行功能和解決問題能力訓練:⑦言語與交流能力訓練等。每天1 次，每次30 分鐘，每周5 天，共1個月。

1.2.5 心理治療 心理治療主要采用支持性心理治療、行為性心理治療、認知治療、精神分析治療。首先認真傾聽患者的訴說，并予以同情、理解和支持;疏導患者的消極情緒，糾正患者對疾病的片面認識。通過了解患者的性格、愛好、文化程度以及患者的工作、家庭背景等有針對性地與之溝通，安慰、鼓勵、疏導和啟發患者，取得患者的信任。使患者了解腦卒中及其并發癥的預防和治療等有關知識，培養良好的行為習慣，并堅信只要積極配合治療和康復訓練，才會有良好的預后。每天1 次，每次30 分鐘，每周5 天，共1個月。

1.3 療效評定方法 患者康復訓練前和訓練1個月后或出院時，由專職康復治療師分別對兩組患者進行FMA、MMST、HAMD 量表評定。

1.3.1 運動功能的評估 患者康復訓練前和訓練后1個月，由康復治療師采用簡式Fugl-Meyer 運動功能積分［5］(FMA)評定患者的肢體運動功能。此量表包括上肢和下肢兩部分，總分100 分(50 分為嚴重運動障礙，50～84 分為明顯運動障礙，85～95 分為中度運動障礙，96～99 分為輕度運動障礙)。

1.3.2 認知功能的評定 患者康復訓練前和訓練后1個月，由專職治療師采用Folstein 編制的簡易智能量表［6］(MMSE)進行評估。該量表由20個問題30 項內容組成，可對定向力、注意力、計算機能力、長短時記憶和判斷能力進行評定，分值范圍0～30 分，簽于目前國內的使用情況，選定17 分作為界限值。

1.3.3 心理狀態的評定 患者康復訓練前和訓練后1個月，由專職治療師采用漢密爾頓抑郁量表［7］(HAMD)，按照Davis JM 的劃分，總分超過35 分，為嚴重抑郁;21～35 分，輕中度抑郁;8～20 分輕度抑郁;小于8 分，無抑郁。

1.4 統計處理 采用SPSS 13.0 軟件包進行統計學分析，實驗數據組間用獨立樣本t 檢驗表示，組內數據比較為配對檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者運動功能的變化 兩組患者治療前FMA 評分比較無顯著性差異，康復訓練1個月后，兩組偏側肢體的運動功能均有很好的改善，治療組改善顯著優于對照組(t=-3.17，P＜0.01)，見表1。

表1 運動功能(FMA)評分(±s)

表1 運動功能(FMA)評分(±s)

2.2 兩組患者認知功能的變化 治療前MMSE 評分兩組比較無顯著差異，治療組經認知功能訓練后，MMSE 評分有顯著提高，對照組的認知功能略有一定改善，但無統計學意義(P＞0.05)。訓練后治療組與對照組比較有顯著差異(t=-7.93，P＜0.01)，見表2。

表2 簡易智能(MMSE)評分(±s)

表2 簡易智能(MMSE)評分(±s)

2.3 兩組患者抑郁的變化 治療前HAMD 評分兩組比較無顯著差異，治療組經1個月心理治療后HAMD 評分與治療前比較明顯下降(t=-11.61，P＜0.01);對照組HAMD 評分治療后比治療前雖有下降，但無統計學意義。訓練后治療組與對照組比較有顯著差異(t=2.98，P＜0.01)，見表3。

表3 漢密爾頓抑郁(HAMD)評分(±s)

表3 漢密爾頓抑郁(HAMD)評分(±s)

3 討論

中樞神經細胞損傷不能再生，某些神經通絡中斷不能再接通，此時功能的恢復有賴于神經系統的重組和代償功能，康復訓練是中樞神經系統重組的主要條件，它可能加速了腦側枝循環的建立，促進了病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償［8-9］，最大限度地發揮大腦可塑性，挖掘損傷的修復潛力，促使末端突觸再生，恢復患者的運動功能，降低致殘率，提高患者的生活質量。

電刺激療法可直接刺激偏癱患者的患側肢體體表或與之相對應的周圍神經，通過刺激突觸前膜對肌梭反射的抑制作用［10］達到抑制痙攣或提高患側肌力，防止關節孿縮，增加被動活動范圍和誘發主動活動的目的。

認知功能是指人腦對信息分辨、整合、加工處理的功能，并在此基礎上形成解決問題、完成任務的綜合能力，包括視覺追蹤、工作記憶、邏輯推理與計劃能力等多個方面［11］。康復醫學主要解決功能障礙問題，不僅是運動功能障礙，同時也需要解決感覺、認知功能等各種心理學范疇障礙。腦卒中后認知功能障礙的主要原因是腦缺血和腦出血造成的腦供血不足，導致腦組織慢性缺血缺氧，神經功能退化，神經細胞變性、軟化和萎縮。有研究表明:卒中后的認知功能障礙發生率為48.38%～61%［12］，腦卒中1年后仍有69.8%的患者存在認知功能障礙［13］;認知障礙對于腦卒中患者的影響甚至超過肢體功能障礙對腦卒中患者日常活動的影響。有研究顯示，皮層下病變所導致腦卒中患者認知功能障礙與運動功能障礙呈顯著正相關，認知功能障礙程度重患者其偏癱程度也重［14-15］。因此，臨床上不僅要重視腦卒中患者的運動功能障礙，同時也要重視認知功能障礙的康復。

認知功能康復訓練通過對患者記憶、注意、語言理解、思維推理、定向力和執行功能等各項認知功能進行反復的刺激，促進了功能的重組;同時通過增加大腦皮層的傳入信息，引起神經解剖核神經生化學方面的深刻變化，使腦皮層增厚，樹突分支增加，大量的軸突和細胞體產生，神經元的體積和密度增加［16］，使認知功能得以康復。隨著患者的記憶、注意、執行指令、語言理解和思維推理等方面的好轉，進一步促進了運動功能的康復。

腦卒中后抑郁是指腦卒中后出現不同程度的抑郁癥狀且持續2 周以上［17］。其癥狀可表現出:心情沮喪、苦悶、消沉、憂傷等抑郁情緒，嚴重者可產生無助和絕望情緒，甚至出現輕生念頭。這種異常的心理反應，可導致患者不能配合康復治療師進行康復訓練，延誤最佳的康復治療時機;同時，異常的心理狀態，還是病情加重或復發的獨立危險因素［18］。在一定程度上延緩神經功能缺損的恢復，延長患者的住院時間，增加住院費用，且增加了腦卒中患者的病死率［19-20］。有研究表明，卒中后1 周，有13%的患者會出現嚴重的抑郁癥狀［18］;抑郁不僅明顯影響腦卒中恢復過程，而且導致更一步的腦損害［21］，直接影響腦血管病的近期康復及預后。因此，及時發現患者的心理問題并及早進行心理干預，使患者能面對現實，對治療充滿信心，有利于提高神經系統的調節能力，提高患者的認知及神經功能的恢復，從而促進運動功能的康復。

同樣，積極的康復訓練有助于改善患者的抑郁情緒，原因可能在于康復治療使患者的運動功能、日常生活能力明顯改善，認知功能逐漸好轉，增強了患者的自主感、自我價值感、成就感及信心;同時，隨著病情的好轉，患者對自己病情的認識逐漸加深，心理適應能力增強，從而抑郁情緒得到改善，達到心理平衡。

對于腦卒中偏癱患者，除了注重運動功能的早期康復外，還應重視認知-心理治療，并把它貫穿在康復訓練過程的始末。這對于防止患者認知功能減退、加快運動功能恢復，減少并發癥的發生以及提高患者的生活質量有重要意義。

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