經皮腎鏡取石圍手術期甲狀腺激素、胰島素、胰高血糖素變化及參附注射液的干預作用*

尉繼偉

（大同大學附屬醫院，山西 大同 037005）

手術創傷可引起應激反應，應激反應又會引起細胞因子和一些應激激素的大量釋放，使血糖升高［1-2］。因此采取有效的措施減輕機體的應激反應，對圍手術期患者的安全性和術后的早期恢復具有極其重要的意義。為此筆者應用參附注射液干預治療實驗動物，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 動物模型制作 實驗動物由大同大學動物飼養中心提供。選25只健康雄性大白兔，體質量 （3.00±0.50）kg。隨機分為實驗組20只，對照組5只。實驗前禁食12 h，3%戊巴比妥鈉30 mg/kg自耳緣靜脈注入。選用靜脈穿刺插管套裝，取脊肋角內1～2 cm處、在B超引導下試穿腎盂，穿刺進入腎盂抽吸見尿液后固定穿刺針，經穿刺針送入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導引鋼絲送入靜脈留置導管，插入腎盂內，退出導引鋼絲，接上輸液導管應用0.9%氯化鈉注射液進行低壓沖洗，邊進邊出，沖洗液量為200 mL，時間為5min；沖洗完成后拔除留置導管，局部加壓迫數分鐘即可。動物蘇醒后2 h自由進食。上述模型與微通道經皮腎鏡取石術過程完全一致，損傷程度也相當，圍手術期處理相近。

1.2 分組及給藥 實驗組與對照組均行腎盂穿刺、沖洗；兩組均灌服鹽酸左氧氟沙星膠囊25 mg，每日1次，連用7 d。實驗組于術后0.5 h開始經靜脈注射參附注射液（雅安三九藥業有限公司生產），劑量 1mL/（kg·d），自耳緣靜脈注入，每日1次，連用7 d。對照組平行注射等量0.9%氯化鈉注射液作為對照。

1.3 標本采集與檢測 分別于術前1 d、術后24 h、術后3 d、術后7 d空腹狀態下取外周靜脈血，放免測定甲狀腺激素 （TT4、TT3）、胰島素 （INS）、 胰高血糖素（GLUC）。放射試劑由北京北方生物技術研究所提供，使用科大創新股份有限公司GC-911γ放射免疫計數儀。測定方法均嚴格按照藥盒說明書進行。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件分析。計量資料以（）表示，采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術前后INS水平變化 見表1。兩組術后24 h，INS水平明顯升高（P＜0.01）。術后3 d開始回落；術后7 d實驗組恢復正常，對照組接近術前水平 （P＜0.01）。

表1 兩組手術前后INS水平比較（μIU/mL，）

表1 兩組手術前后INS水平比較（μIU/mL，）

與本組術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。下同。

2.2 兩組手術前后GLUC水平變化 見表2。術后24h水平明顯升高達到最高值（P＜0.01）。術后3 d開始回落，實驗組較對照組為低；術后7 d恢復正常。

表2 兩組手術前后GLUC水平比較（pg/mL，）

表2 兩組手術前后GLUC水平比較（pg/mL，）

2.3 兩組手術前后 TT4、TT3的變化 見表3，表 4。TT4、TT3水平降低，以 TT3變化幅度最為明顯。TT4、TT3術后24 h有下降（P＜0.01），術后3 d開始上升，術后7 d接近術前，實驗組恢復程度明顯好于對照組，對照組術后7 d仍低于術前水平（P＜0.05）。

表3 兩組手術前后TT4水平比較（ng/mL，）

表3 兩組手術前后TT4水平比較（ng/mL，）

表4 兩組手術前后TT3水平比較（ng/mL，）

表4 兩組手術前后TT3水平比較（ng/mL，）

3 討 論

相關研究顯示［1］，手術導致的機體應激及炎癥反應，其程度與手術創傷大小有關，與手術操作本身關系不大。因此，以最小的創傷達到最好的治療目的，最大程度地減少手術創傷對機體的影響是現代外科尤其是微創外科手術努力的目標。

本實驗模型手術屬于微創，但仍然發現術后出現高胰島素反應、高胰高血糖素反應和出現正常甲狀腺病態綜合征（ESS）或非甲狀腺疾病綜合征。究其原因是手術創傷引起的糖代謝異常，而血糖改變、糖代謝障礙又與胰島素抵抗程度和胰島素代償分泌水平等因素相關。任何打擊包括手術創傷后均導致兒茶酚胺分泌增加，再刺激GLUC分泌增加，并抑制胰島素的分泌。兒茶酚胺和GLUC可導致肝糖原大量分解，使血糖升高，GLUC能促進肝臟糖異生也能使血糖升高，胰島素分泌相對不足使組織對葡萄糖利用減少，血糖亦升高；創傷后機體由于應激，腎上腺皮質激素水平增加也可升高血糖，同時血皮質醇和生長激素水平也升高，甲狀腺素釋放減少；皮質醇可降低糖的利用，生長激素可增加脂肪的分解，而甲狀腺素的減少則導致組織對糖的攝取和利用降低，最終都導致血糖升高。由于血糖濃度升高和逐漸出現的兒茶酚胺抑制作用減弱，葡萄糖對胰島β細胞分泌胰島素的特殊刺激作用增強，血中胰島素水平回升。手術創傷后均出現正常甲狀腺病態綜合征（ESS）或非甲狀腺疾病綜合征，ESS的發病除與甲狀腺激素外周代謝障礙、TT3受體的調節作用有關外，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能改變、細胞因子在ESS發病中的作用等也相關。在ESS時，炎癥細胞因子對甲狀腺軸功能的影響更明顯。

應激反應涵蓋以神經-內分泌-免疫網絡（NEI）為核心的多個環節和系統，并涉及人體的各種心理活動。中藥神經免疫藥理學研究表明，雖然具體的作用方式和機制尚不完全清楚，但已證明許多單味中藥或中藥復方以及中藥單體（有效成分）對NEI調節網絡具有整體性調節作用，特別是中醫有關治療情志疾病復方，如一些補益類的中藥復方（六味地黃丸、補中益氣湯、腎氣丸、左歸丸、右歸丸）、調肝類復方（逍遙散、四逆散、柴胡加龍骨牡蠣湯）等對NEI調節網絡都具有調節作用。

參附注射液是由紅參、黑附片的提取物制成的復方制劑，臨床上廣泛應用于治療心力衰竭、各種原因的休克、心肌梗死等。紅參其性溫熱，補氣通陽之力尤佳，心為火熱之臟，陽氣充盛，非紅參之溫熱大補之性，則無以峻補心氣，振奮心陽，其藥力之強，起效之速，遠非白參、生曬參可比；附子入腎經，有強心回陽、溫里散寒、助陽化氣的作用，能上助心陽而通脈，下補腎陽而益火。二藥合用，可以起到“下鼓水中之元陽，上資君火之熱化”之效。功效為回陽救逆、扶陽固脫，旨在維護人體正氣，保護臟腑功能。參附注射液有以下5個方面的作用：提高機體免疫功能，促進吞噬細胞功能；抗炎鎮痛作用；對損傷肺組織有保護作用；促進骨髓造血功能及機體康復；緩解氣管平滑肌痙攣，及降低血黏度等作用。研究表明參附注射液有明顯增加心肌收縮力和抑制炎癥反應的作用，有效地改善休克導致的血壓下降，穩定心率，減輕病理損傷［3-4］。本實驗中發現，實驗動物圍手術期應用參附注射液，對應激反應有明顯的調和作用，體現在高胰島素反應、高胰高血糖素反應減輕。有研究報道［5］，參附注射液干預后血清促腎上腺皮質激素水平上升趨勢變緩，說明參附注射液參與神經內分泌的調控；參附注射液的天然活性成分實際上是一個多靶點的作用系統，進入體內后可多靶點、多成分、多環節、多途徑、多層次，綜合協調地作用于失去平衡的神經內分泌免疫網絡系統，調控應激反應，維持圍手術期機體內環境穩定［6］。ESS的發病情況及恢復也明顯好于對照組，分析其原因是參附注射液通過機體的整體調節，促進全身組織細胞代謝功能，促進患者的甲狀腺恢復功能，改善垂體-甲狀腺軸的功能，促進甲狀腺的自身分泌能力，使甲狀腺功能及能量代謝顯著改善［7］。參附注射液可明顯提高脾腎氣（陽）虛、陰陽俱虛患者的甲狀腺激素水平，改善其臨床癥狀［8］。

總之，任何手術都會產生不同程度的創傷而引起相應的應激反應，在治療原發病的基礎上，適時應用參附注射液，對減輕應激、穩定病情、盡快恢復是有積極的意義。

［1］尉繼偉.手術創傷與胰島素、甲狀腺激素的關聯［J］.中國基層醫藥雜志，2005，12（11）：1495-1497.

［2］楊靖，尉繼偉.半肝切除對血清細胞因子及甲狀腺激素和胰島素水平的影響［J］.中國危重病急救醫學，2007，19（7）：425-427.

［3］孫淑榮，莫霄云，馬春林.參附注射液早期全程干預對嚴重膿毒血癥患者器官功能的影響［J］.中國中醫急癥 2008，17（10）：1392-1393.

［4］趙江林，劉建紅.參附注射液的臨床應用進展［J］.中國藥事，2010，24（5）：510-513.

［5］李鋼，趙金鋒，王凱誠，等.參附注射液對實驗性膿毒癥大鼠部分神經內分泌免疫因子的影響［J］.中國中西醫結合外科雜志，2011，17（2）：185-189.

［6］楊威，黃玫潔，許德獎，等.參附注射液對腹腔鏡膽囊切除術患者機體應激反應的影響［J］.實用醫學雜志，2012，28（23）：3885-3887.

［7］楊傳經，趙勝.穩心顆粒聯合參附注射液治療甲狀腺功能減退性心臟病60例臨床觀察［J］.云南中醫中藥雜志，2009，30（6）：24-25.

［8］陸紅英.參附注射液配合化療治療急性白血病25例療效觀察［J］.山東醫藥，2011，51（29）：99-100.