龍祖宏教授從肝論治老年咳嗽的經驗

李瓊鋒

摘要：介紹龍祖宏教授從肝論治老年咳嗽的經驗。龍教授認為老年咳嗽雖為肺失宣肅，肺氣上逆所致，但肝與肺在生理、病理上關系密切，故臨證過程中從肝論治，采用清泄肝熱、養陰柔肝、疏肝解郁之法，同時注重治肝不忘調肺、保護脾胃功能。

關鍵詞：龍祖宏；老年咳嗽；從肝論治；名醫經驗

中圖分類號：R25611文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）10-0013-02

龍祖宏教授是云南省中醫醫院主任醫師、教授，云南省名中醫，全國第三批及云南省首屆名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，長期擔任云南省中醫醫院老年病科的學術顧問。教授從醫50余年，學驗俱豐，尤以擅長治療老年病而著稱。老年咳嗽是肺系疾病的主要證候之一，有外感、內傷兩類，外感為六淫犯肺；內傷為臟腑功能失調而致肺失宣肅，肺氣上逆，發為咳嗽。歷來醫家多宗“脾為生痰之源，肺乃貯痰之器”，咳嗽“其標在肺，其制在脾，其本在腎”之說，多從肺、脾、腎論治，而從肝論治者較少。教授臨證過程中從肝論治老年咳嗽，療效顯著。筆者在跟師學習過程中，獲益非淺，現將其經驗總結介紹如下。

1理論基礎

11肝與肺以經絡相連《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙。其支者，復從肝別，貫膈，上注于肺。”此外，肺經與肝經皆循咽喉，手太陰肺經“通過膈肌，屬肺，至喉部”，咽喉為肺之門戶；足厥陰肝經“向上穿過膈肌，分布于脅肋部，沿喉嚨的后邊，向上進入鼻咽部”。因此，邪入肺經或肝經，肝火皆可循經。

12肝升肺降互為其樞五行中，肝屬木，肺屬金。生理上，肺氣主降，肺金克肝木，能制約肝氣、肝火之上升。《素問·刺禁論》云：“藏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右。”肝旺于春，春陽發生、主升，為氣化的始點；肺旺于秋，秋陰收成、主降，為氣化的終點。上者左行，降者右行，肝與肺，一升一降，一始一終，相反相成，互為其樞，兩者協調運轉，則臟腑氣機正常。在正常情況下，肝木之氣升發，則諸臟相從而功能協調旺盛；肺金主司清肅，使諸氣得以宣降，故升降相因而處于動態平衡。

13肝與肺共調氣行血肝藏血，主疏泄，其氣升發；肺朝百脈，主氣司呼吸，其氣肅降。肝主升而肺主降，二者相互協調，氣機升降有序，血脈調和。

14肝主候外，肺主皮毛 《靈樞·師傳》云：“肝者主為將，使之候外。”肺敷布衛氣，捍衛機體。肺主皮毛，皮毛是一身之表，為抵御外邪的屏障。二者共同抵御外邪的侵襲。

2病理機制

21肝氣郁結，感受風邪肺乃清虛之府，為臟腑之華蓋。呼之則虛，吸之則滿，只受得本然之正氣，受不得外來之客氣，客氣襲之則咳。老年人陰津漸枯，陽氣漸乏，更易被外邪所傷而發病；《靈樞·天年篇》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始漸，目始不明。”老年人肝氣衰，其疏泄功能減弱，易出現疏泄失常的病理變化。疏泄不及，肝氣郁結，感受風邪，肺系受擾，肺氣壅遏，宣肅失司，故而咳嗽。

22氣機郁結，津液失布肝與肺為人體氣機升降之通道，肺居上，主一身之氣的宣降；肝居下，主疏泄，老年人疏泄功能減弱，易出現肝郁之象，肝郁氣機失于調達，則阻礙肺氣宣肅為咳，久則津液不布，聚而為痰。

23肝郁日久，肝火犯肺肺如懸鐘，撞之則鳴，外撞不外風寒六淫、內撞無非內損七情。老年人，肝郁日久化火，上逆犯肺，火灼肺金，即“木火刑金”，灼津為痰，肺失肅降，發為咳嗽。

24肝陰不足，陰虛火旺 肝藏血，老年人肝氣衰，肝之陰血不足，陰虛火旺，耗傷肺陰，故而咳嗽。

3辨證要點

《素問·咳論》指出：“肝咳之狀，咳而兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩脅下滿。”咳嗽兼有肝經癥狀，常見胸脅、兩乳、少腹脹痛不適，善太息、面呈青色等。如肝郁火盛，則見口干、口苦、面赤、喉癢、急躁易怒。從發病原因看，每因急躁惱怒，情緒波動而發病。肝咳癥狀特點多為頓咳、嗆咳、痙攣樣咳，咳嗽甚則呃逆，兼有脅肋痛、舌質紅、苔薄、脈弦。多屬內傷咳嗽。

4治療要點

41清泄肝熱肝火犯肺之咳，是以肺熱為標、肝火為本。因此，治療時重在清泄肝熱，以頓挫氣火的逆亂，輔以清肺化痰止咳，使肝火平息，肝氣調暢，肺經通利，肺得安寧，咳嗽解除。

42養陰柔肝肝之陰血不足，陰虛日久生內熱，上灼肺津。治應養陰柔肝、兼滋陰潤肺止咳。

43疏肝解郁肝氣郁結，氣機不暢，津液失布者，治宜疏肝解郁、理氣化痰，使肝氣疏利，氣順則津液隨之而順，痰濁隨之而降。

44治肝不忘調肺《內經》有“咳證雖多，無非肺病”之說，意為引起咳嗽的病因繁多，但各種病因最終皆因肺的宣降功能失調而致咳嗽。故各種從肝論治的方藥中都應加人肺經藥物。

45病久宜養肺陰肺主通調水道，其性喜潤惡燥。病久宜傷肺陰，出現干咳、燥咳，因此，臨床配伍時應酌加沙參、麥冬、百合、玉竹、生地、天花粉等養陰潤肺生津藥。

46注意保護脾胃功能對于老年人，脾胃失健，任何藥物的效用皆無法發揮。因此，不論虛實補瀉，在處方用藥時，都要保護脾胃之氣。做到補勿過膩，攻勿太過，寒勿過偏，熱勿過燥，緊抓健運之機，保持脾胃正常的升降功能。

5典型病案

李某，男，72歲，有慢支炎病史20余年，每因天氣變化，咳嗽反復發作。因咳嗽、發熱、咳引胸脅痛半月，曾在外院治療過，無好轉。體溫波動在375℃-382℃之間，干咳無痰，舌質紅而干，苔薄黃，脈弦數。此證，肝病為本，肺病為標，系肝火犯肺，肺金受灼，耗傷肺陰，故發熱，干咳無痰。治以養陰潤肺，鎮肝降火。方以瀉白散合黛蛤散加味，處方：桑白皮10 g，地骨皮10 g，黛蛤散12 g，代赭石15 g，郁金10 g，青皮10 g，牡丹皮10 g，白薇10 g，天花粉10 g，川貝母10 g。水煎服，每日1劑，水煎分服2次。二診：服藥7劑后，患者熱退咳減，胸脅痛已止，脈弦，舌紅。原方加南沙參12 g，麥冬10 g。再服7劑而愈。

按：患者干咳無痰，發熱，咳引胸脅痛，舌質紅而干，苔薄黃，脈弦數，病為咳嗽，證屬肝火犯肺。肝病為本，肺病為標，系肝火犯肺，肺金受灼，耗傷肺陰。治療應養陰潤肺，鎮肝降火。氣火下降，肺氣得以清肅，則咳嗽自平。方以瀉白散合黛蛤散加味，瀉白散清肺中虛熱，黛蛤散、代赭石清肝降氣，郁金、青皮疏肝理氣，牡丹皮、白薇養陰清熱，天花粉、川貝母潤肺止咳。全方共奏養陰潤肺，鎮肝降火之功，故服藥后，熱退咳減，脈已不數，再加潤肺養陰生津的沙參、麥冬而受功。

參考文獻：

[1]張紅星，鮮于開璞，董夢久實用中西醫結合老年病學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007：5-20

[2]徐經世，陶永，張國梁，等杏林拾穗-徐經世臨證經驗集粹[M].北京：中國中醫藥出版社，2013：397-401

（收稿日期：2014-07-03）