經皮椎體成形術及經皮椎體后凸成形術治療椎體轉移瘤的臨床應用

劉啟榆，王 忠，楊 偉，周 西，范丹丹，楊 勇，羅海燕

(四川省綿陽市中心醫院放射介入診療中心，四川綿陽621000)

脊柱是惡性腫瘤晚期血性轉移常見部位之一，并隨著腫瘤患者帶瘤生存時間延長，脊柱轉移瘤發病率逐年增加［1］。椎體的骨質破壞，可引起脊柱穩定性改變，壓迫脊髓而產生神經功能障礙，患者常有頑固性的疼痛，甚至引起截癱。常用治療方法為放療，近年來介入放射學的發展，椎體成形術 (pereutaneous ertebroplasty，PVP)及椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty PKP)治療椎體轉移性腫瘤已廣泛應用于臨床［2-3］，該方法可有效抑制腫瘤的發展，緩解疼痛，提高患者的生存質量。本文對我院2007年6月至2011年3月在透視監視下，45例脊柱轉移性腫瘤53個椎體采用PVP及PKP的治療行初步的探討。

1 資料與方法

1．1 一般資料

從2007年6月～2011年3月，45例中男27例，女18例;年齡34歲～77歲，中位年齡56歲。45例共計53個椎體，其中頸椎1個，胸椎27個，腰椎25個;原發性腫瘤為肺癌14例，肝癌7例，前列腺癌10例，乳腺癌7例，結腸癌4例，原發灶不詳3例中(病變椎體穿刺病檢腺癌2例、鱗癌1例)。有13例19個椎體伴壓縮性骨折，壓縮程度超過1/3，并伴有生理曲度改變。臨床表現為胸腰背部疼痛;下肢肌力5級為18例，0級4例，其余患者為1～4級;CT或者MRI提示椎體溶骨破壞明顯，椎體后緣破壞者3例，均未見明顯椎管占位效應，附件破壞為12例14個椎體。術前常規實驗室檢查包括血常規、出凝血時間、肝、腎功能等。

接受PVP術式患者納入標準:1、有明確腫瘤病史，CT或者MRI提示有椎體轉移影像學表現，伴有明顯的相應節段的神經根癥狀;2、未見有明確腫瘤病史，有ECT檢查提示椎體轉移，并行CT或者MRI提示椎體腫瘤轉移改變伴明顯相關節段神經根癥狀;3、無行椎體PVP嚴格禁忌癥患者;本組病例共38例44個椎體。

接受PKP術式患者納入標準:在PVP術式標準上，椎體伴病理性骨折，并椎體壓縮程度超過1/3;本組病例共7例9個椎體。

1．2 方法

1．2．1 PVP操作 頸椎采用仰臥位;胸椎及腰椎取俯臥位，腹部懸空。常規消毒鋪單，頸椎從側前方穿刺，腰椎采用經椎弓根穿刺法，胸椎采用經椎旁肋椎關節區穿刺法;用2%利多卡因從皮膚穿刺點至椎弓根處或椎旁肋椎關節區全層軟組織麻醉。用針頭及C臂機透視定位后，進針點皮膚切開長度約3mm的小口，在C臂機透視引導下，將穿刺針內傾10°～15°經左或右椎弓根穿刺入椎體前方皮質骨內面;行正、側多體位觀察，確保針尖在椎弓根中央，小心仔細地將穿刺針緩慢穿刺至椎體中央稍上或稍下的前1/3處。穿刺過程中透視觀察針尖位置，根據CT提示盡可能使針尖位于破壞區，并確保針尖位置在正位不超越中線過多，側位不超越椎體前1/3，斜位針干與椎弓根應垂直，經椎弓根穿刺進入椎體，取出針芯，引入交換導針，交換植入工作通道。

1．2．2 PKP操作 手術體位，麻醉及穿刺方式同PVP。透視下穿刺針至椎體后部，用手鉆將椎體內工作通道擴大導入球囊導管，置于塌陷終板下方，以便在抬高終板的同時減少對兩側及后方的擠壓。透視監測下通過壓力注射器用造影劑逐步擴張，并密切注意壓力值。停止擴張的指標:椎體高度已復位、球囊與椎體皮質接觸、球囊到達最大壓力。

1．2．3 骨水泥注入 穿刺成功后調配骨水泥:取骨水泥粉10g，再加入5ml甲基丙烯酸甲酯單體溶劑調配并注入專用骨水泥推桿內或螺旋骨水泥注射器。等容器內骨水泥可拉絲時或呈牙膏狀時，在透視監視下注入骨水泥。注射過程中密切注意監測血壓、心率、呼吸等，X線透視監視下，在骨水泥將要溢出椎體范圍時停止注入，待彌散、填充滿意后5分鐘左右旋轉拔出穿刺針，局部壓迫3～5分鐘，傷口包扎術畢。術后常規用抗菌藥物48小時。

1．2．4 術后隨訪與評價指標 術后定期隨訪，隨訪方法為在院患者在相關科室隨訪，離院患者門診隨訪，隨訪內容包括VAS評分，影像學檢查。隨訪期至患者死亡或者最后一次隨訪。疼痛評價按VAS評分;VAS標準(visual analog scale，VAS):0～4分輕度疼痛，5～6分中度疼痛，7-10分為劇痛;記錄術前、術后3天和1月、3月進行VAS評價疼痛程度。根據世界衛生組織(WHO)標準［4］，將疼痛緩解程度分為4級;完全緩解(CR):疼痛癥狀完全消失，生活完全自理;部分緩解(PR)，疼痛緩解明顯，有癥狀，無需使用口服止痛劑，生活大部分能自理;輕微緩解(MR)，時有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分能自理;無效(NR)，疼痛無緩解，口服止痛劑不能完全止痛，依賴較強止痛劑。以CR+PR為有效。

對患者手術前后側位X線片的矢狀面Cobb’s角，椎體前緣、中間、后緣高度進行測量。

1．2．5 統計學方法 數據采用 SPSS 14．0統計學軟件進行處理分析，計量資料的比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 一般情況

本組病例均隨訪至術后3月內，無死亡病例。所有椎體穿刺均獲成功，均未發生椎弓根破損或穿刺針穿過椎體前緣。53個手術椎體中骨水泥滲漏至椎間盤3個，硬膜外囊2個，椎旁靜脈叢1個，椎旁軟組織3個;骨水泥外漏發生率16．98%，其中PKP 1個椎旁軟組織外滲，滲透到椎間盤1例患者椎間盤突出癥狀，經過脫水治療后3天后，癥狀緩解，其余患者未出現新的脊髓、神經根受壓癥狀;無肺栓塞等嚴重并發癥;所有手術患者未出現穿刺針道轉移。下肢肌力5級18例患者術后仍為5級;4例0級患者2例仍為0級，1例3級，1例2級;23例為1～4級患者，術后5級為8例，5例肌力未見改善，其余患者提高1～3級;

2．2 疼痛治療情況

術前輕度疼痛4例，中度11例，劇痛31例。術前VAS評分平均為9．2±2．2分。術后3天疼痛CR38 例(84．4%);PR5 例(11．1%);MR1 例(2．2%);NRl例(2．2%);有效率為 95．5%;術后 1 月疼痛CR37 例 (82．2%);PR6 例 (13．3．%);MR1 例(2．2%)，NRl例(2．2%);術后 3 月疼痛 CR35 例(77．8%);PR6 例(13．3%);MR2 例(4．4%);NRl例(2．2%)。術后3天 VAS評分平均為2．0．±1．4分，低于術前，差異有統計學意義(P＜0．01)。

2．3 VAS評分、Cobb's角和椎體前緣、中間、后緣高度

PKP及PVP在VAS評分術前與術后各時間點疼痛明顯好轉，差異有統計學意義(P＜0．01)，術后Cobb’s角與術前比較，PKP術式后高于術前，差異有統計學意義(P＜0．05)，PVP術式術前術后Cobb’s角變化差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1、表 2。

表1 PVP術式手術術前、術后的比較

表2 PKP術式手術術前、術后的比較

表3 不同疼痛程度患者術前術后情況比較

根據表3，不同疼痛程度患者術前術后(第3天)對比，輕度疼痛及中度疼痛有效率均為100%;重度疼痛有效率為93．6%，MR+NR為6．4%;輕、中、重度各級術后較術前疼痛緩解明顯，差異有統計學意義(P ＜0．05)。

3 討論

椎體轉移病灶常引起劇烈疼痛。疼痛的主要原因是由于腫瘤細胞破壞引起椎體骨折、塌陷，導致創傷性炎癥;腫瘤浸潤以及膨脹性生長刺激周圍神經末梢而引起疼痛［5］。對于椎體轉移引起疼痛癥狀，以往采用手術、化療、放療以及藥物治療［6-7］，外科手術適用于一般情況較好、預計生存期較長的伴有脊髓或神經根受壓的患者;放療在治療瘤灶的同時可以減輕疼痛，但常數周后才會減輕疼痛癥狀，且不能立即增加椎體的穩定性，防止椎體進一步壓縮［6］;對于椎體壓縮改變，不能恢復椎體形態，改善生理曲度。化療、藥物及核素治療等有一定副作用，療效欠佳，同樣不能加強椎體的穩定性。自1987年Galibert等［8］應用PVP治療頸椎血管瘤獲得成功后，PVP及PKP廣泛應用于治療骨質疏松導致的壓縮性骨折和椎體溶骨性腫瘤［9］

PVP及PKP對于椎體轉移瘤的治療主要在于止痛及加強椎體穩定性，其機理在于［10-11］:(1)骨水泥的穩定作用:骨水泥短時間內凝固，術后4h骨水泥硬化已達到90%以上，在病灶組織中凝固成團塊，增加了病灶內的支撐力，同時固定了微小骨折，使其活動時不再因擠壓、摩擦刺激痛覺神經末梢，減少因創傷性炎癥而引起的疼痛;(2)熱效作用:骨水泥在聚合反應時產生的熱能溫度在52℃～93℃，使周圍組織壞死和破壞組織內的神經末梢，導致疼痛感下降;(3)血流阻斷及占位效應:注入骨水泥時，造成椎體腫瘤內的壓力明顯上升，微環境變化造成局部缺血，同時骨水泥滲入腫瘤組織內，破壞其供養血管，導致腫瘤組織缺血壞死;(4)骨水泥中聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate PMMA)單體細胞毒作用:甲基丙烯酸甲酯(methylmethacrylate，MMA)未聚合部分擴散至周圍的腫瘤組織中，導致局部腫瘤組織壞死，減少因腫瘤生長造成的張力，起到止痛作用。

PVP與PKP在治療椎體溶骨性轉移的適應癥無明顯區別，主要適應于［12］患者疼痛癥狀明顯，單純依靠藥物治療效果不佳、椎體轉移性腫瘤引起腰背部疼痛，且與病變椎體有關、CT/MRI示轉移病灶以溶骨性改變為主并無硬膜外侵犯，對于無癥狀的椎體腫瘤也可視為適應證。絕對禁忌癥為有嚴重心肺功能障礙，出血性疾病，椎體后緣破壞并伴有明顯脊髓受壓，雙下肢有明顯神經癥狀等［13］。本組病例中，椎體因骨質破壞引起椎體骨折壓縮超過1/3的13例患者椎體19個，向患者及其家屬交流治療方案時，推薦用PKP術式，其中7例共9個椎體選擇了PKP;在其余椎體壓縮無明顯改變的患者，均推薦PVP術式。本組病例椎體后緣及椎弓根皮質破壞的椎體為16個椎體，均采用PVP術式，主要考慮PKP工作通道相對于PVP粗，椎體后緣骨質破壞，透視下不能清晰顯示，球囊擴張過程可能推移腫瘤組織推移到椎管內;在骨水泥注射過程中，可密切觀察骨水泥的彌散情況，避免滲透到椎管內。本組對于椎體后緣及椎弓根破壞的患者，術后影像學及臨床表現均未出現椎管占位癥狀。

PVP與PKP目的是緩解或消除由于椎體病變引起的疼痛，恢復或增加椎體硬度，穩定脊柱，保護神經，從而提高患者的生活質量。本組病例結果顯示，PVP組與PKP組在止痛方面無明顯差異，術后疼痛的消除和緩解達到95．5%，Calmels等［14］療效類似;取得了滿意的臨床療效。1例無效患者，椎體為腰1椎體破壞并壓縮約1/2，同時后凸畸形，建議行PKP術式，但患者家屬考慮經濟原因，選擇行PVP，術后椎體高度恢復不明顯，疼痛無緩解。

對于有臨床癥狀的輕度、中度及重度的患者，在止痛治療中，無明顯差異，PKP及PVP能起到良好的止痛效果。術前無疼痛患者，發現脊柱轉移性病灶后，可行PVP術，以減緩腫瘤的生長;本組病例中，除1例無臨床癥狀外，病變累及多個椎體的患者中，有5個椎體骨質破壞但無相應神經節段臨床癥狀，其神經疼痛由其他累及病變椎體節段引起，行PVP術后3月內5個椎體病灶均得到良好的控制，未出現疼痛癥狀。

PKP術中行球囊擴張，具有腫瘤引起的骨折復位、恢復椎體高度作用。在本組病例中，PKP較PVP骨水泥外滲相比較發生率低，PKP行球囊擴張時，為骨水泥注入預留一定的空間，同時，將球囊周圍的骨組織進行一定的擠壓，骨密度增加，使骨水泥外滲減少。我們認為在術式選擇時，對于椎體壓縮較明顯的患者，建議使用PKP術式，其不僅能夠緩解患者的疼痛，還可以減少手術中的并發癥。

總之，PVP和PKP是在治療脊柱轉移瘤方面，是一項安全、有效的且并發癥低的手術。根據不同的病情，選擇不同的術式，會取得更好的臨床療效。

［1］ Harel R，Angelov L．Spine metastases:current treafmPnts and future directiong［J］．Eur J Cancer，20lO，46(15):2696-2707．

［2］ Peh WC，Munk PL，Rashid F，et al．Percutaneous vertebral augmentation:vertebroplasty，kyphoplasty and skyphoplasty［J］．Radiol Clin North Am，2008，46(3):611-635，vii．

［3］ Chen L，Ni RF，Liu SY，et al．Pereutaneous vertebroplasty as a treatment for painful osteoblastic metastatic spinal lesions［J］．J Vasc Interv Radiol，2011，22(4):525-528．

［4］ World Health Organization．Cancer pain relief and palliative care:Report of a WHO Expert committee［R］，Switzerland:WH0，1990;804:1-75．

［5］ 劉 銳，賈思明，張培勛，等．經皮椎體成形術治療脊柱轉移癌［J］．中國骨與關節損傷雜志，2005，20(2):91-93．

［6］ 陸小軍，吳新光，雷 風，等．經皮椎體成形術聯合放療治療脊椎骨轉移瘤的臨床觀察［J］．中國腫瘤臨床，2005，32(6):346-349．

［7］ 徐寶山，唐天駟，胡水成，等．椎體成形術對胸腰椎爆裂型骨折的治療意義［J］．中華骨科雜志，2002，22(12):738-742．

［8］ Gibert P，Deramond H，Rosat P，et al．Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty［J］．Neurochirurgie，1987，33(2):166-168．

［9］ 燕太強．郭 衛．脊柱轉移瘤的微創外科治療進展［J］．中國脊柱脊髓雜志，2011，2l(3):244-247．

［10］ Tseng YY，Lo YL，Chen LH，et al．Percutaneous polymethylmethacrylate vertebreplasty in the treatment of pain induced by metastatic spine tumor［J］．Surg Neurol，2008，70:78-84．

［11］ He SC，Teng GJ．Deng C．et al．Repeat vertebmplasty for pain unrelieved levels with osteoporetic vertebral compression fractures previously treated with vertebroplasty［J］．Spine，2008，33:640-647．

［12］陳 頤，顏恚平，王建華，等．透視導引下椎體成形術治療伴有疼痛的轉移性椎體腫瘤［J］．中國癌癥雜志，2007，17:564．

［13］ Barr JD，Bar MS，Lemley TJ，et al．Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilination［J］．Spine，2000，25:923-928．

［14］ Calmels V，Vallee JN．Bose M．et al．Osteoblastic and mixed spinal metastasis:evaluation of the analgesic eflicacy of percutaneous vertebmplasty［J］．AJNR，2007，28:570-574．