兩種方法治療浸潤性膀胱癌的近期臨床效果及遠期生存率比較

趙 鐵，彭 亮，王春暉

(1南華大學醫學院病原生物學研究所，湖南衡陽421000;2廣州醫科大學附屬第二醫院;3惠州市中心人民醫院)

根治性膀胱切除術是浸潤性膀胱癌的臨床首選治療方法，但因其創傷大及對術后生活方式的影響，許多患者難以接受。隨著經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)、化療和放療技術的不斷進步，保留膀胱的綜合治療方法逐漸引起國內外學者的關注。2007年10月～2010年10月，我們分別采用局部腫瘤切除術+化療及根治性膀胱切除術治療浸潤性膀胱癌患者59例，現回顧性分析兩種術式的近期療效和遠期生存率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院行手術治療的的浸潤性膀胱癌患者59例，男36例，女23例;年齡35～69(52 ±10.3)歲。經 B 超、CT、MRI、胸片、靜脈尿路造影和膀胱鏡檢查未見遠處轉移灶及淋巴結轉移，無腎盂積水;單發腫瘤38例，多發腫瘤21例;術后病理報告均為膀胱尿路上皮癌。59例均有根治性膀胱切除術的指征，但其中32例因合并多種疾病(如嚴重心肺病變、難以控制的糖尿病或已做直腸癌根治術)或對尿流改道存在嚴重心理障礙等，行保留膀胱的局部腫瘤切除術(保留組)，余27例行膀胱全切術與淋巴掃除術(全切組)，兩組年齡、性別及病情等基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均采用腰麻或連續硬膜外阻滯麻醉，其中全切組按常規方法行根治性膀胱切除術。保留組:①局部腫瘤切除手術:12例采用德國Wolf電切鏡行TURBT，切除范圍包括膀胱腫瘤的瘤體、蒂部和基底部，深度達淺肌層，最后電灼或電切腫瘤基底周圍2 cm左右;25例行傳統經腹局部膀胱切除術，切除范圍包括腫瘤及其周圍2～3 cm的全層正常組織。②動脈化療:術后經雙側股動脈插管達髂內動脈，予吡柔比星20 mg分兩側注入(用藥前靜脈注射鹽酸昂丹司瓊8 mg);動脈化療前后充分水化(靜脈輸液3 000 mL)，應用保肝藥物。③膀胱灌注化療:術后24 h內置導尿管入膀胱，排空尿液后注入羥基喜樹堿(每次10 mg)，藥物在膀胱內保留30 min后經尿道排出，每周1次。1個月后復查膀胱鏡，活檢陰性者改為 1次/2周 ×8次、1次/月，活檢陽性(或尿細胞學檢查陽性)者行挽救性膀胱癌根治術。

1.3 近期療效及遠期生存率觀察 記錄兩組術中指標(手術時間、術中出血量、留置導尿管時間)及術后并發癥、住院時間，隨訪觀察5年生存率。用門診、電話、信件、走訪等方法進行術后定期隨訪，每個月復查1次尿脫落細胞(連續3 d)，每3個月復查1次膀胱鏡(活檢原腫瘤電切創面，并在膀胱各壁隨機活檢3塊組織)，確認是否有復發、轉移或者死亡。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。以Kplan-Meier法計算5年生存率，并采用Logrank檢驗比較;Cox回歸分析法分析相關危險因素。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標及術后并發癥、住院時間 兩組均無圍手術期死亡病例，保留組出血量少于全切組(t=-10.774)，手術時間(t=-49.152)、住院時間(t=-7.1263)、留置導管時間(t=-6.270)及膀胱沖洗時間(t=-7.669)均短于全切組(P 均 ＜0.05)，詳見表1。保留組術后發生并發癥6例(18.75%)，其中閉孔反射導致膀胱穿孔4例(2例留置導尿管后愈合，2例轉開放手術后愈合)、尿道狹窄2例;全切組術后發生并發癥10例(37.04%)，其中切口感染4例、尿道狹窄6例，保留組并發癥發生率低于全切組，P ＜0.05(χ2=6.944)。

表1 兩組術中指標及術后近期恢復情況比較(±s)

表1 兩組術中指標及術后近期恢復情況比較(±s)

組別 手術時間(min) 出血量(mL) 留置導尿管時間(d) 膀胱沖洗時間(d) 住院時間(d)保留組 42.67 ± 7.02 96.33 ±24.69 2.24 ±0.35 1.22 ±0.167.33 ±0.36全切組 293.00 ±70.25 920.33 ±50.12 4.58 ±0.65 1.94 ±0.21 16.33 ±3.53

2.2 術后5年生存率及預后相關危險因素 保留組和全切組術后分別有9、6例失訪，5年生存率分別為 71.39%、75.86% ，P ﹥ 0.05(χ2=0.243)。Cox回歸分析顯示，預后與年齡、性別、手術方法和術后并發癥無顯著相關性(P＞0.05)，見表 2。

表2 預后相關危險因素的Cox回歸分析(±s)

表2 預后相關危險因素的Cox回歸分析(±s)

相關因素 B SE Wald df Sig Exp(B) 95%CI手術方法0.122 0.297 0.170 1 0.680 1.130 0.632～2.021年齡 -0.023 0.020 1.295 1 0.255 0.970 0.940～1.014性別 -0.332 0.322 1.061 1 0.303 0.717 0.381～1.350并發癥-0.388 0.312 1.542 1 0.214 0.687 0.368～1.251

3 討論

膀胱癌生物學特性差別很大，手術方法主要是保留膀胱的開放切除手術或經尿道切除手術。盡管目前浸潤性膀胱癌的治療金標準為根治性膀胱切除術和雙側盆腔淋巴結清掃術，對于中晚期浸潤性膀胱癌行局部腫瘤切除術+化療的效果仍一直頗受關注。根治性膀胱切除術后需行尿流改道，患者手術創傷大，同時有尿失禁和勃起功能障礙等嚴重并發癥，導致生活質量明顯降低。故許多患者無法耐受或主觀排斥。此外，由于膀胱癌有多中心性及多發性的特點，保留膀胱手術后的復發率一般為60%～70%，加之再次復發灶可能不在原來位置，大多數學者主張術后采用定期膀胱腔內灌注化療，此法以簡單、效佳成為預防腫瘤復發和抑制腫瘤向惡性發展的主要手段。

本研究顯示，兩組均無圍手術期死亡病例，保留組出血量少于全切組，手術時間、住院時間、留置導尿管時間及膀胱沖洗時間均短于全切組，并發癥發生率顯著低于全切組;兩組5年生存率無顯著差異?？赡茉?TURBT或開腹局部膀胱腫瘤切除術均無須行尿流改道，可保持患者較好的生活質量，且在隨訪中復發的病例可再次或多次接受保留膀胱手術;本研究對象均為膀胱尿路上皮癌患者，對化療敏感(鱗癌和腺癌對化療不敏感);動脈介入化療不良反應小(主要以胃腸道反應、骨髓抑制為主，肝腎毒性不多見)，且多在停藥后逐漸消失，患者耐受良好，均能完成治療全過程。本研究Cox回歸分析發現，預后與年齡、性別、手術方法和術后并發癥無顯著相關性。提示與根治性膀胱切除術比較，保留膀胱的綜合療法對浸潤性膀胱癌的遠期腫瘤學根治效果相似，且具有患者創傷小、術后恢復快及生存質量高等優點。因此，對于浸潤性膀胱癌患者，應結合腫瘤病程及患者術前條件等選擇術式。

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