吸煙者胸部手術后自控靜脈鎮痛效果觀察

蔡興志，于愛蘭，張宗旺，劉冬華，張 平

(聊城市人民醫院，山東聊城252000)

煙草危害是當今世界最嚴重的公共衛生問題之一，長期吸煙者可產生尼古丁依賴。據報道［1，2］，約30%的手術患者在術前長期吸煙，而尼古丁依賴/戒斷與術后疼痛的關系已引起麻醉醫師關注。目前，大多數研究集中在尼古丁鼻腔吸入或透皮貼劑的鎮痛作用方面，吸煙對術后疼痛影響的臨床研究少見［3］。2013年1～12月，我們回顧性分析了吸煙對胸部手術患者術后自控靜脈鎮痛(PCIA)效果的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于聊城市人民醫院實施胸部手術及術后PCIA的患者152例，均為男性，年齡18～74(58±10)歲，體質量44～90(65±9)kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級;行食管癌根治術92例，肺葉切除術52例，縱隔腫瘤切除術8例。其中術前吸煙者(吸煙史＞1 a、每日吸煙量≥10支、戒煙時間≤7 d，術后實施PCIA期間未吸煙)82例(S組)，非吸煙者(無吸煙史或術前戒煙時間＞3個月)70例(NS組)。排除標準:有吸煙史但每日吸煙量＜10支或術前戒煙時間在8 d～3個月;術前有疼痛病史并服用鎮痛藥物;術中復合應用硬膜外麻醉或神經阻滯;術后24 h內實施二次手術及術后需入住重癥監護病房;伴嚴重器官功能障礙。兩組年齡、ASA分級及原發病等一般資料具有可比性。

1.2 麻醉及PCIA方法 兩組麻醉方式均為氣管插管或支氣管插管靜吸復合全身麻醉，應用丙泊酚、芬太尼、順式阿曲庫銨靜脈麻醉誘導，術中吸入七氟醚維持麻醉，間斷靜脈注射芬太尼和順式阿曲庫銨，維持 PETCO2在35～40 mmHg。兩組術后均實施PCIA，術畢轉入麻醉后恢復室，待患者意識清醒后啟動PCIA泵。鎮痛藥物為質量濃度0.8 μg/mL的舒芬太尼，單次給藥2～3 mL，鎖定時間5 min，4 h限量30～40 mL，無背景劑量。PCIA的目標為靜息時疼痛數字評價量表(NRS，每2 h評估1次)疼痛評分≤4分，NRS＞4分時追加負荷量2～5 mL或加大單次給藥劑量至3～4 mL，超過原設定4 h限量時將其增至40～45 mL。NRS＞7分或舒芬太尼相關毒副作用明顯時，靜脈注射對乙酰氨基酚1 g，2 h內疼痛無明顯緩解者靜脈注射曲馬多100 mg。

1.3 觀察指標 記錄術中的芬太尼用量、手術時間及術后24、48 h的舒芬太尼用量，對應用其他鎮痛藥物進行補救者按等效舒芬太尼量進行換算統計［4，5］;術后0～48 h，每 4 h 采用 NRS 評估一次靜息與咳嗽時的疼痛評分;觀察有無鎮痛相關不良反應。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析或重復測量的方差分析。計數資料以例表示，采用 χ2檢驗或 Fisher精確概率法比較。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中芬太尼用量、手術時間 NS組和S組術中芬太尼用量分別為(5.4 ±1.8)、(5.3 ±1.3)μg/kg，手術時間分別為(140±26)、(135 ±28)min，組間比較，P 均 ＞0.05。

2.2 術后24、48 h舒芬太尼用量 S組術后24、48 h舒芬太尼累積用量及每千克體質量用量均明顯大于NS組。詳見表1。

2.3 術后0～48 h的 NRS評分 術后0～48 h，S組靜息與咳嗽時NRS評分均高于NS組，組間比較，P 均 ＜0.05。詳見圖1、2。

表1 兩組術后24、48 h舒芬太尼用量比較(μg，±s)

表1 兩組術后24、48 h舒芬太尼用量比較(μg，±s)

注:與 NS組比較，*P ＜0.05

組別 舒芬太尼累積用量 每千克體質量舒芬太尼用量24 h 48 h 24 h 48 h NS組71 ±44 129 ±67 1.1 ±0.6 2.0 ±1.1 S 組 98 ±39* 180 ±82* 1.5 ±0.6* 2.7 ±1.3*

圖1 術后兩組0～48 h靜息時NRS評分

圖2 術后兩組0～48 h咳嗽時NRS評分

2.4 鎮痛相關不良反應 術后實施PCIA期間兩組均未發生過度鎮靜和呼吸抑制;NS組出現惡心5例(7.1%)、嘔吐 2例(2.9%)，S組分別為 6 例(6.1%)、1 例(1.2%)，組間比較，P ＞0.05。

3 討論

尼古丁是作用于中樞神經系統的主要活性物質，也是導致機體對煙草產生依賴的重要物質。動物和人體實驗表明，尼古丁可通過煙堿型乙酰膽堿受體(nAChRs)發揮調制疼痛的作用。長期吸煙者可造成nAChRs脫敏及受體數量增加，產生尼古丁耐受，使機體對尼古丁的需求量增加［6］。在分別以冠狀動脈旁路移植術和婦科手術患者為研究對象的兩項回顧性研究［4］中，結果均顯示吸煙者術后所需阿片類鎮痛藥比非吸煙者多。Steinmiller等［7］通過對實施膝、髖關節置換術的13例吸煙者和13例非吸煙者的對比研究發現，在控制了身高、體質量、BMI、手術開始時間、PCIA開始時間和間隔時間后，吸煙者術后對嗎啡的需求量高于非吸煙者。但上述項研究均未報告術后鎮痛效果。Marco等［8］發現，剖宮產后實施PCIA過程中，吸煙者的術后疼痛程度更強、麻醉藥物用量較大，但該研究樣本僅有7例。

本研究以創傷較大的胸部男性手術患者為研究對象，發現吸煙者術后疼痛評分和舒芬太尼需求量均增大。與上述研究結果一致。吸煙引起術后疼痛增強的可能機制如下:①改變機體對疼痛的感受和處理過程，增加疼痛的敏感性。對改良尼古丁依賴戒斷大鼠切口痛模型進行的行為學測試發現，大鼠術后痛覺敏感性增高［9］。②長期吸煙者戒煙后出現的焦慮、抑郁戒斷癥狀可增強術后疼痛的敏感性［10］，患者常通過增加阿片類藥物用量緩解疼痛和焦慮、抑郁等負性情感反應。③μ阿片受體參與了尼古丁耐受。Galeote等［11］對于形成尼古丁耐受小鼠的研究發現，小鼠對熱刺激的甩尾潛伏期明顯縮短、尾狀殼核和伏核的μ阿片受體密度減少、脊髓背角的Ⅰ和Ⅱ層μ阿片受體的功能活性增強。長期尼古丁刺激可能引起nAChR和阿片受體同時在脊髓背角表達，并促使尼古丁耐受形成;這種機械刺激痛覺敏感性增高也與脊髓強啡肽水平增高有關。④通過引起內分泌系統改變調制痛覺。生理應激可激活下丘腦—垂體—腎上腺素(HPA)軸降低疼痛閾值，尼古丁也可激活 HPA軸使其鎮痛作用減弱［12］。⑤影響阿片類藥物的代謝。研究［13］表明，與不吸煙的慢性疼痛患者相比，吸煙者疼痛評分高，需要的鎮痛藥氫可酮增多、但氫可酮的血漿濃度降低。香煙中的多環芳烴可顯著增強肝細胞色素P450酶活性［主要是CYP1A2、CYP2E1，其次為尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶(UGT)的亞型UGT2B7］，而阿片類藥物主要由這些酶代謝。但是關于吸煙狀態影響嗎啡和其他阿片類鎮痛藥代謝的機制目前尚不知。但一項對355例規律使用尼古丁的日間手術患者進行的前瞻性、多中心研究［14］發現，吸煙對患者術后麻醉恢復期和術后第一天的疼痛并無影響。原因可能為該研究中患者所實施的隆胸、腹股溝疝和關節鏡手術創傷較小，且術畢均聯合了局麻鎮痛。

惡心、嘔吐是全麻患者術后常見的不良反應，既往術后惡心及嘔吐(PONV)病史、女性、低齡、大劑量阿片類藥物應用、手術類型、麻醉時間等為其危險因素，多項臨床研究［15］證實吸煙可降低PONV的發生。本研究中，吸煙者PONV發生率低于非吸煙者，但組間比較差異無統計學意義。原因可能為研究對象為男性患者;胸部手術PONV發生率較低;未對影響PONV的其他多因素進行相關分析。本研究的局限性包括僅對男性胸科手術患者進行了回顧性分析，對女性患者是否有同樣結果尚需不明確。

總之，與不吸煙者比較，吸煙者胸部手術后疼痛程度增強、PCIA所用藥物劑量增大，但PCIA相關不良反應無明顯變化。

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