血液病患者單采血小板輸注無效的原因及對策

沈勝建，趙明峰，張宇辰

(1天津醫科大學一中心臨床學院，天津300192;2天津市濱海新區中心血站;3天津市第一中心醫院)

血液病患者因疾病本身及治療常常出現血小板 數量或功能的異常，繼發出血;單采血小板輸注是提高血小板計數，防止出血最快速有效的方法之一。目前，單采血小板適用于預防和治療血小板減少或血小板功能缺陷患者的出血，并已成為血液病及腫瘤患者放、化療的有效支持療法;然而反復多次血小板輸注或既往大量輸血的患者往往會引起血小板輸注無效(PTR)［1，2］。2012 年1 月～2014 年 1 月，我們對臨床治療的70例血液病患者進行血小板輸注效果的評價，以進一步探討影響血液病患者PTR發生的各種因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2013年12月入住天津市第一中心醫院血液科治療并經臨床及實驗室檢查確診，且既往有輸血史或懷孕史的70例血液病患者為研究對象，男39例、女31例，年齡8～80歲。其中急性白血病(AL)31例，再生障礙性貧血(AA)15例，骨髓異常增生綜合征(MDS)9例，特發性血小板減少性紫癜(ITP)15例。70例血液病患者共輸注血小板318例次，其中有并發癥(發熱、感染、脾臟腫大或DIC)21例，無并發癥49例。每例患者血小板輸注次數1～10次。

1.2 方法

1.2.1 血小板的來源 患者均輸注由天津市血液中心提供ABO血型配合的單采血小板。單采血小板采制均符合國家標準要求，采用血液成分單采機在全封閉的條件下，自動將全血中的血小板分離出來并將其懸浮在一定量的血漿內制成單采成分血，每1個單位血小板制品中血小板數量≥2.5×1011/L［3］。

1.2.2 血小板輸注 血小板輸注指征:①血小板＜20×109/L，或血小板≥20×109～ ＜40×109/L出血情況較重者;②臨床上出現皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、鼻出血給予預防性輸注，對伴有眼底出血、月經過多、血尿或顱內出血給予治療性血小板輸注［4］。輸注前復查患者的ABO和Rh血型，按相同ABO血型制備單采血小板(保存期0～5 d)，并做主次側交叉配血試驗。成人每次輸注血小板12 U(即1個治療量)，根據患者情況于30 min內輸注完畢。

1.2.3 血小板輸注療效判定 臨床判斷PTR的依據主要有血小板恢復百分率(PPR)和輸注后血小板計數糾正增加指數(CCI)以及患者出血狀況有無改善。由于血小板輸注后患者出血癥狀改善不易量化，故以PPR和CCI作為量化的判斷依據［5］。根據輸注前1 h和輸注后24 h患者外周血小板計數及輸入的血小板數量計算PPR和CCI。輸注血小板后24 h PPR＜20%或CCI＜4.5×109/L判斷為 PTR。計算公式［5］如下:CCI=［(輸注后血小板計數-輸注前血小板計數)(109/L)×體表面積(m2)］/［輸入的血小板總數(1011/L)］;體表面積=0.006×身高(cm)+0.012 × 體質量(kg)-0.015。PPR=［(輸注后血小板計數-輸注前血小板計數)(109/L)×全血容量(m3)］/［輸入血小板總數(1011/L)×2/3］×100%;全血容量=體表面積(m2)×2.5=體質量(kg)×0.075。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，PTR發生率以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血小板無效輸注發生率 70例血液病患者共輸注血小板318例次，輸注后24 h CCI和PPR分別為(10.86 ±9.23)×109/L、(40.12 ±35.78)%。有92例次出現 PTR，PTR發生率為28.93%。ITP與AL、AA比較，PTR發生率差別有統計學意義(χ2分別為 14.62、6.27，P 均 ＜0.05);MDS 與 AL、AA、ITP比較，PTR發生率差別無統計學意義(χ2分別為5.16、1.76、1.51，P 均 ＞0.05)。見表 1。

表1 不同類型血液病患者PTR發生率比較

2.2 有無并發癥病患者PTR發生率 血液病并發發熱、感染、脾腫大、彌散性血管內凝血(DIC)時與無并發癥時PTR發生率比較差別有統計學意義(χ2=20.52，P ＜0.05)。見表2。

表2 有無并發癥血液病患者PTR發生率比較

2.3 血小板輸注次數與PTR發生率的關系 無并發癥組患者PTR發生率隨著輸注次數增加而上升(P＜0.05);有并發癥組患者PTR發生率隨輸注次數的增加變化不明顯(P＞0.05)。見表3。

2.4 未過濾白細胞組與過濾白細胞組PTR發生率無并發癥未過濾白細胞組PTR發生率為23.4%;對于該組發生PTR再次進行血小板輸注前要求白細胞濾過，共輸注49例次，有效43例次，無效6例次，PTR發生率12.2%。未過濾白細胞組與過濾白細胞組PTR發生率差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 有無并發癥患者血小板輸注次數與PTR發生率的關系

3 討論

血液病患者在接受化療、放療期間，部分患者可出現嚴重血小板減少，甚至導致出血死亡。目前在血液病治療過程中，血小板輸注已成為成分輸血的首位治療方法，具有十分重要的臨床價值。單采血小板輸入患者體內后通過血液循環迅速向出血部位聚集，以達到止血的目的［6］;并且單采血小板具有高濃度、高純度、白細胞和紅細胞混入少、供者單一等優點，患者輸注后療效顯著且不易產生血小板相關抗體，所以臨床應用單采血小板越來越廣泛。

本文4種類型血液病患者PTR發生率有明顯差別，AL、AA和MDS患者PTR發生率均明顯低于ITP患者，表明不同病種血小板輸注效果不同。ITP是因血小板免疫性破壞過多導致血小板減少的出血性疾病，與自身免疫有關。75%的ITP患者可檢測到血小板相關抗體，以IgG、IgA型抗體多見［7］。ITP患者由于血液中存在血小板相關抗體或補體，產生血小板自身免疫，使輸入的血小板很快被破壞，治療效果不佳［8］。

CCI值和PPR值是評價血小板輸注效果的兩個較為客觀的指標。理論上說，體質量60～70 kg的成年患者輸注2.5×1011個血小板，外周血血小板計數應提高(20～40)×109/L。但由于某些因素的影響，血小板輸注的治療效果會有一定程度的降低。引起血小板輸注效果差的主要原因有非免疫性消耗和免疫性因素兩大類，免疫性因素可能與ABO血型不合、HLA或血小板特異性抗原不合，尤其是反復輸注血小板的患者極易引起同種免疫反應，產生血小板相關抗體和血小板特異性抗體有關。非免疫性消耗主要為發熱、感染、脾腫大、DIC等［9］。

本研究顯示，相同類型血液病無并發癥組患者血小板的輸注效果優于有并發癥組。發熱、脾腫大、DIC是血液病患者的常見并發癥。發熱包括各種病原菌的感染及輸注血小板后的發熱反應，感染期血小板暴露于隱抗原，吸附抗體，接著通過網狀內皮系統清除這些被抗體包裹的血小板，使血小板生存期縮短，消耗增多。發熱是引起PTR的獨立因素，其引起PTR的相對危險度為7.2［10］。在脾腫大、脾功能亢進的病例中，輸注的血小板過多滯留在脾內，脾內巨噬細胞對血小板的吞噬功能加強;同時，脾功能亢進多繼發于感染、炎癥、惡性腫瘤、溶血性疾病及自身免疫性疾病，伴隨發熱，各種原發和繼發病癥均可能對血小板產生消耗破壞。對脾功能亢進患者輸注血小板，不僅不能提高患者循環血小板計數，預防和治療出血，而且還會增加發生同種免疫反應及其他輸血不良反應的風險，致使產生PTR［11］。DIC雖發病率不高，但一旦出現，病程中可消耗大量的血小板，是PIR的常見原因［12］。無并發癥患者隨著輸注次數的增加，PTR發生率呈上升趨勢，輸注效果降低;有并發癥患者PTR發生率與輸注次數關系不大。隨著輸注次數增加PTR發生率增加的原因可能為多次輸注血小板引起同種免疫，產生血小板特異性抗體。

對PTR的治療應針對不同的原因采用不同的方法，如發熱、感染、脾腫大、DIC等非免疫性因素，以治療原發病為主，可增加血小板的輸注量來提高血小板輸注的效果。免疫性因素包括ABO血型不合、抗HLA、抗HPA抗體、自身抗體、藥物抗體等，應針對血小板表面抗原的抗體尤其是HLA類抗體治療［13］。針對免疫性因素引起的PTR主要有以下幾種解決途徑:①輸注白細胞濾過血小板:由于單采血小板中含有一定量的白細胞，特別是帶有HLA-Ⅰ類抗原的白細胞，過濾后的血小板白細胞顯著減少，顯著降低了HLA同種免疫的發生，可以有效地預防PTR。②血小板配合性輸注:通過配合試驗選擇與受者相合的血小板，如果能建立血小板抗體基因庫，并選擇HLA與HPA配合性輸注可提高血小板輸注效果。③大劑量丙種球蛋白靜注:有良好療效，但費用昂貴。④輻照血小板輸注:輸血前對血液成分進行輻照是目前預防輸血相關移植物抗宿主病惟一公認的有效措施［14］，多主張血液病患者化療后輸注，但血小板輻照后輸注是否影響血小板的體內效果，仍有待進一步研究探討。

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