股骨近端鎖定板內(nèi)固定與動力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效比較

張玉忠，賀 強

(天津市北辰醫(yī)院，天津300400)

老年人群普遍存在骨質(zhì)疏松癥，受到外傷后發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率明顯增加［1，2］。股骨粗隆間骨折預(yù)后差［3］，且患者常伴有高血壓、糖尿病等合并癥［4］，給臨床治療帶來一定挑戰(zhàn)。近年來，我們分別采用股骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù)和動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)治療90例股骨粗隆間骨折患者，并對兩種方法的臨床療效進(jìn)行比較。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月～2013年5月在我院住院行擇期手術(shù)的股骨粗隆間骨折患者90例，男57例、女33例，年齡40～78(61.4±6.2)歲。按照Evans-Jensen分型分為Ⅰ型46例，ⅡA型25例，ⅡB型19例。入選標(biāo)準(zhǔn)［5］:①首次股骨粗隆間骨折，且無其他部位骨折;②致傷原因為低能量損傷(如摔傷等)，排除病理性骨折;③無惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病，半年內(nèi)無創(chuàng)傷史或手術(shù)史;④取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。將90例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例，兩組性別、年齡、骨折分型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組術(shù)前均預(yù)防性使用抗生素2 d，并控制合并癥。①觀察組采用DHS內(nèi)固定術(shù):患者全麻后取仰臥位，C型臂X線機復(fù)位整復(fù)后將患肢向外展開約15°，屈髖約15°，保持患者骨折復(fù)位狀態(tài)，并尋找出恥骨與髂前上棘聯(lián)合的中點，將此處作為股骨頭體表投影點;再將定位針沿股骨夾角呈45°鉆入中點，C型臂X線機透視定位后采用測量導(dǎo)針對股骨頸段長度進(jìn)行測量。將皮膚沿中心向兩側(cè)縱行切開長8～10 cm切口，同時分開肌膜至股骨，遠(yuǎn)端至套筒骨板尾端，近端至粗隆頂點下方約1.5 cm處;再沿導(dǎo)針方向向股骨頸內(nèi)鉆開一個骨道，攻絲后拔出導(dǎo)針，再將拉力螺釘植入，將配套的接骨板貼著股骨干插入，并旋轉(zhuǎn)180°安裝固定螺釘;經(jīng)C型臂X線機檢查滿意后再沖洗切口，并縫合。②對照組采用股骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù):患肢皮膚切口、方法同觀察組;檢查確認(rèn)股骨粗隆后再將下側(cè)2 cm處皮膚做8～10 cm切口，分離皮下筋膜，再將股骨近端鎖定板緊貼股骨外側(cè)插入，近端接近股骨粗隆外側(cè);再用固定針將固定板在股骨頸部和股骨頭內(nèi)固定，C型臂X線機檢查滿意后再將鎖定釘處皮膚切開，用自攻鎖定釘逐一固定;沖洗切口后縫合。患者術(shù)后第2天開始坐起，并采用關(guān)節(jié)治療儀進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉;根據(jù)患者情況選擇術(shù)后3～8周部分負(fù)重，16周后開始完全負(fù)重。記錄兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量以及術(shù)后切口引流量等，比較兩組愈合時間、內(nèi)固定物去除率、髖內(nèi)翻率。采用Harris評分法［6］對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差 ＜70分;計算兩組優(yōu)良率。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，組間比較采用方差分析;率以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05);觀察組術(shù)后切口引流量多于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血量(mL)切口引流量(mL)觀察組45 163±56 11.4±5.4 203±73 79±21對照組 45 155±55 10.9±6.3 189±67 61±17 t 0.684 0.404 0.948 4.469 P 0.248 0.344 0.173 0.000

2.2 兩組術(shù)后療效比較 觀察組愈合時間為(11.7 ±2.1)個月，Harris評分優(yōu)良率為91.11%，內(nèi)固定物去除率為8.89%，髖內(nèi)翻率為8.89%;對照組愈合時間為(12.1±1.7)個月，Harris評分優(yōu)良率為95.96%，內(nèi)固定物去除率為4.44%，髖內(nèi)翻率為6.67%。兩組愈合時間、Harris評分優(yōu)良率、髖內(nèi)翻率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05);觀察組內(nèi)固定物去除率顯著高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底以遠(yuǎn)至小粗隆水平以上部位發(fā)生的骨折，常見于老年人，導(dǎo)致此處骨折的原因主要與骨質(zhì)疏松有關(guān)。由于患者年齡較大，多伴有其他合并癥，雖然該病多為低能量損傷，但是若不進(jìn)行及時治療容易導(dǎo)致肢體短縮、髖內(nèi)翻等后遺癥;甚至有些患者因長期臥床而發(fā)生褥瘡、呼吸道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥［7，8］。因此對于有手術(shù)指征的患者應(yīng)該盡早行內(nèi)固定治療，國外報道稱最佳手術(shù)治療時機為傷后1周內(nèi)［9］。

目前針對股骨粗隆間骨折手術(shù)治療難點在于［10］:①減少手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，如減少手術(shù)時間、選擇小的切口、減少術(shù)中出血量等;②選擇合適的內(nèi)固定方式，臨床上常用的內(nèi)固定法主要有DHS、近端鎖定板、髓內(nèi)釘、加壓鋼板等。但是，對于骨質(zhì)疏松患者如何選擇合適的內(nèi)固定物仍然存在爭議。DHS的特點在于加強固定［11］，能夠使患者早期離床;DHS采用較粗的螺釘通過側(cè)方套筒的鋼板和螺紋釘使股骨干和股骨頸段緊密固定為一體，有效避免髖內(nèi)翻，并提供一個可靠支架。螺釘?shù)膬?yōu)點在于堅固，且能夠避免螺釘頭穿出股骨。鎖定板能夠起到連接和支撐的作用［12］，它通過連接兩端未受傷的骨質(zhì)，有效保護(hù)骨折區(qū)域內(nèi)的血流;因此該固定法更適用于長骨粉碎性骨折患者。

在本研究中，DHS內(nèi)固定術(shù)和股骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折Harris評分優(yōu)良率分別為91.11%和95.56%，說明兩種術(shù)式對股骨粗隆間骨折均具有良好的療效;兩組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、愈合時間、髖內(nèi)翻率相比無統(tǒng)計學(xué)差異;DHS內(nèi)固定術(shù)術(shù)后切口引流量較多，但內(nèi)固定物去除率顯著提高，說明兩種術(shù)式各有利弊。對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者建議采用鎖定板，而骨質(zhì)良好的患者可以考慮采用DHS。

綜上，DHS內(nèi)固定術(shù)和股骨近端鎖定板內(nèi)固定術(shù)對股骨粗隆間骨折療效相當(dāng)，臨床上可根據(jù)患者的身體條件、經(jīng)濟(jì)情況、手術(shù)者的熟練程度選擇合適的內(nèi)固定方式。

［1］吳元勇，郭金偉.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折42例分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(11):1243-1244.

［2］Chou DT，Taylor AM，Boulton C，et al.Reverse oblique intertrochanteric femoral fractures treated with the intramedullary hip screw(IMHS)［J］.Injury，2012，43(6):817-821.

［3］李書振，陳躍平，崔偉，等.雙極股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的預(yù)后療效分析［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2013，7(5):652-658.

［4］高文.雙極半關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型粗隆間骨折療效比較［J］.山東醫(yī)藥，2013，53(48):47-49

［5］Ropars M，Mitton D，Skalli W.Minimally invasive screw plates for surgery of unstable intertrochanteric femoral fractures:a biomechanical comparative study［J］.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2008，23(8):1012-1017.

［6］賀堯，李凱，李鵬翠，等.Singh指數(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性研究［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2013，7(6):751-755.

［7］樂軍，彭亮，呂建華，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效及并發(fā)癥［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35(1):58-59.

［8］Avakian Z，Shiraev T，Lam L，et al.Dynamic hip screws versus proximal femoral nails for intertrochanteric fractures［J］.ANZ J Surg，2012，82(1-2):56-59.

［9］Suzuki K，Kawachi S，Nanke H.Insufficiency femoral intertrochanteric fractures associated with greater trochanteric avulsion fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(12):1697-702.

［10］Tang P，Hu F，Shen J，et al.Proximal femoral nail antirotation versus hemiarthroplasty:A study for the treatment of intertrochanteric fractures［J］.Injury，2012 ，43(6):876-881.

［11］Windolf M，Braunstein V，Dutoit C，et al.Is a helical shaped implant a superior alternative to the Dynamic Hip Screw for unstable femoral neck fractures?A biomechanical investigation［J］.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2009，24(1):59-64.

［12］邱其昌，徐寶友.應(yīng)用股骨近端鎖定板治療股骨粗隆間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(2):178-179.