酮咯酸氨丁三醇聯合舒芬太尼用于腹部手術患者術后靜脈自控鎮痛的效果觀察

胡志成，凌建忠，黃 玉，劉 號

(揚州市中醫院，江蘇揚州225009)

目前，臨床常用的鎮痛藥物以阿片類為主，但易引起惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等不良反應［1］。酮咯酸氨丁三醇(KT)屬于異丁芬酸類，是一種新型、可靜脈注射的非甾體類解熱鎮痛藥，由于鎮痛強效且沒有阿片類藥物的成癮性［2］而逐漸用于圍術期鎮痛，尤其是術后急性疼痛的治療。為探討KT聯合阿片類鎮痛藥舒芬太尼用于腹部手術患者術后靜脈自控鎮痛(PCIA)的鎮痛效果，我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年11月 ～2013年5月在我院擇期行腹部手術患者90例，男48例、女42例，年齡20～75歲，體質量45～82 kg，ASAⅠ～Ⅲ級。排除標準:術中失血 ＞1 000 mL，術后生命體征不穩、需用抗凝治療及不適合用KT者。將患者隨機分為A、B、C組各30例，3組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與鎮痛 患者入室前30 min肌注魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg;入室后靜滴復方乳酸鈉注射液，監測 HR、BP、SpO2、PETCO2。靜注咪達唑侖0.10 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼 0.3 μg/kg、順苯阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導，3 min后行氣管插管。插管后接麻醉機行機械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，通氣頻率12次/min。麻醉維持用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)、順苯阿曲庫銨 0.15 mg/(kg·h)持續泵入。期間，根據手術需要和患者生命體征情況間斷吸入異氟烷。手術結束前30 min，A、B、C組分別靜注KT(山東新時代藥業)30 mg、舒芬太尼10 μg、KT 15 mg聯合舒芬太尼5 μg的負荷劑量。術畢清醒并拔除氣管導管后，接一次性使用自動控制鎮痛泵，鎮痛液為A組用 KT 120 mg、B組用舒芬太尼100 μg、C組用KT 120 mg聯合舒芬太尼50 μg，均加入生理鹽水中至100 mL;每泵均加入托烷司瓊4 mg預防鎮痛后的惡心、嘔吐。鎮痛泵設置:持續輸注量2 mL/h，自控輸注量1 mL/次，鎖定時間為15 min。

1.2.2 觀察指標 鎮痛效果采用視覺模擬評分法(VAS)評分:0分為不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。記錄PCIA后3、6、12、24、48 h 的 VAS 評分，鎮痛后不良反應、處理及鎮痛泵給藥次數。用Ramsay法觀察各時點鎮靜效果并記錄分值，1分為煩躁，2分為安靜，3分為嗜睡、但能按命令動作，4分為可被喚醒的睡眠，5分為對呼喚反應遲鈍，6分為深睡呼喚不醒［3］。PCIA后48 h評價患者的鎮痛滿意度，Ⅰ級為極好，Ⅱ級為很好，Ⅲ級為好，Ⅳ級為一般，Ⅴ級為差。

1.2.3 統計學方法 采用 SPSS12.0統計軟件，計量數據以±s表示，組間比較用t檢驗;計數資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組PCIA后不同時點的VAS評分比較 見表1。

表1 3組PCIA后不同時點VAS評分比較(分，±s)

表1 3組PCIA后不同時點VAS評分比較(分，±s)

注:與 A、B 組比較，*P ＜0.05

組別 n PCIA后VAS評分3 h 6 h 12 h 24 h 48 h A組30 2.5 ±0.6 2.4 ±0.5 2.4 ±0.6 2.5 ±0.7 2.5 ±0.5 B 組 30 1.4 ±0.5 1.4 ±0.5 1.5 ±0.5 1.6 ±0.4 1.5 ±0.4 C 組 30 1.1 ±0.4*1.1 ±0.3*1.0 ±0.6*1.2 ±0.3*1.2 ±0.5*

2.2 3組PCIA后不良反應發生率比較 見表2。

表23 組PCIA后不良反應發生率比較［例(%)］

2.3 3組PCIA后48 h鎮痛滿意度比較 A組PCIA后48 h鎮痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級者分別為11、5、9、3、2 例，鎮痛滿意度為 83.3%;B 組分別為 10、3、8、6、3 例，鎮痛滿意度為 70.0%;C 組分別為 16、8、6、0、0例，鎮痛滿意度為100%。C組鎮痛滿意度高于 A、B 組(P 均 ＜0.01)。

3 討論

腹部手術后良好的鎮痛可減少患者呼吸時引起的切口痛，降低術后肺部感染發生率;維持循環穩定，減輕術后應激反應，有利于機體康復。舒芬太尼是強效阿片類鎮痛藥，也是特異性μ阿片受體激動劑，目前鎮痛效價最高，并有良好的可控性和心血管穩定性［4］;但其用于術后鎮痛易引起呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐及尿潴留等不良反應［1］，以延遲性呼吸抑制最嚴重。Welchew等［5］認為，舒芬太尼在臨床鎮痛劑量下即可引起呼吸抑制，尤其是與吸入麻醉藥合用時;其原因可能與血漿第2次濃度高峰和缺乏足夠的外界刺激有關。

KT是可供注射的非甾體類抗炎藥，它主要通過阻斷花生四烯酸的環氧化酶而抑制前列腺素合成，發揮外周及中樞的雙重鎮痛機制［6，7］。KT鎮痛作用強而抗炎作用稍弱，這是其與其他非甾體類抗炎藥的最大區別，也是其用于PCIA的主要原因。目前，尚無證據表明KT可激活內源性嗎啡釋放或直接作用于阿片受體，故其無成癮性［8］。但KT是非選擇性環氧化酶抑制劑，對胃腸道黏膜有一定刺激作用，也可能抑制血小板聚集［9］。畢金花等［10］報道1例患者注射KT時誘發哮喘發作致過敏性休克。因非甾體類抗炎藥可能誘發支氣管痙攣，故慢性阻塞性肺疾病及哮喘患者應慎用。

本研究顯示，與單用KT、舒芬太尼鎮痛者比較，KT聯合舒芬太尼用于腹部手術患者術后PCIA可減少舒芬太尼用量，減少藥物不良反應，提高患者的鎮痛滿意度，值得臨床推廣應用。

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