超空腹狀態下調整胰島素泵基礎率快速控制難治性脆性糖尿病血糖的臨床療效

李全忠，尚 敬，王 瓊，周 焰，于 路，魯 平，文世林

(河南省人民醫院，鄭州450003)

研究表明，血糖波動引發的氧化應激，可損傷血管內皮，是導致糖尿病慢性并發癥的高度危險因素［1］。脆性糖尿病以血糖的大幅波動為臨床特征，胰島β細胞的功能嚴重衰竭。臨床上有部分難治脆性糖尿病患者以常規方法調整胰島素劑量，即使用胰島素泵也難以使血糖達到良好控制。為此，我們采用超空腹狀態下調整胰島素泵基礎率，進食后根據餐后血糖調整餐前胰島素量，可使這類患者的血糖快速地達到平穩控制，效果良好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年8月～2013年5月在本院住院的脆性糖尿病患者12例，男5例、女7例，年齡17～58(32.6±16.2)歲，病程 3～18年(5.2±8.7)年，其中1型糖尿病10例、2型糖尿病2例，均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準?；颊邞靡葝u素泵(17.2±9.1)個月，規范飲食和運動，連續血糖監測日內最大血糖波動幅度＞15 mmol/L，72 h內至少有一次低血糖。BMI(20.4±2.3)kg/m2，HbA1c(7.9 ±3.6)%，血糖極不穩定，頻發低血糖，胰島功能極差。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采用 MiniMed 508胰島素泵(美國美敦力公司)調整胰島素劑量，動態血糖監測儀(美國美敦力公司)連續監測治療前72 h和治療后72 h血糖，動態血糖監測系統(CGMS)血糖測定范圍為2.2～22.2 mmol/L，目標血糖范圍規定為4.0～10.0 mmol/L，平均血糖波動幅度(MAGE)的計算參考周健等［2］人的方法。血糖測定采用穩步血糖測定儀(美國強生公司)，HbA1c采用HPLC方法(拜耳公司)。

1.2.2 胰島素調整方法 患者入院后，經規范飲食，每天至少測9個時點的血糖(三餐前及三餐后2 h，睡前、午夜及凌晨)，有低血糖時加測。根據血糖按常規方法調整胰島素泵基礎率和餐前量至少5 d。對血糖大幅度波動，頻繁發生低血糖者，72 h連續血糖監測結束后開始禁食，至少24 h，每天進水量不少于2 L，盡量減少體力活動。取患者現用胰島素泵的最低基礎率，每2 h測1次血糖，使血糖維持在4.4～6.7 mmol/L，不超過7.8 mmol/L。若血糖8.0～11.0mmol/L，立即泵入 1 U 胰島素;若血糖11.1～15.0 mmol/L，泵入 2 U;若血糖 ＞15 mmol/L，泵入3 U，追加胰島素后1 h測血糖，2 h后規律檢測。若血糖仍高，按上述方法追加胰島素，測血糖方法同上。連續2次需追加胰島素，則胰島素泵基礎率加0.1 U/h。若血糖 ＜4.0 mmol/L，進食 10～20 g碳水化合物。1 h后測血糖，2 h后規律檢測。若連續兩次測血糖＜4.0 mmol/L，減少胰島素基礎率0.1 U/h。血糖穩定且不需調整基礎率24 h后，定時定量進食。全天基礎量的80%作為餐前量，平均分配至三餐。測血糖同上，胰島素調整同上，最后確定基礎量和餐前量。血糖平穩達標(4～10 mmol/L)且不需調整胰島素量后，每天至少測9個時點的血糖(三餐前及三餐后2 h，睡前、午夜及凌晨)連續2 d，有低血糖時加測。然后進行連續血糖監測，對比各項指標。

1.2.3 統計學方法 采用 SSAS13.0統計軟件，檢測數據用±s表示，治療前后檢測指標比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 所有病例在禁食狀態下經3～5次基礎率的調整，48 h內血糖穩定在4.6～5.9 mmol/L，72 h內開始進食。6例病史較短(＜5年)的1型糖尿病經過3 d餐前胰島素量的調整，進食后無需再調整基礎率，血糖平穩達標。6例病史較長者(＞6年，包括2例2型糖尿病)進餐后血糖波動較大，調整胰島素的時間延長，最長8 d后血糖才平穩達標。4例發現有胃輕癱(包括2例2型糖尿病)，其中2例進食后需要改動基礎率。治療前1周內共發生可測低血糖192次(血糖＜4.0 mmol/L)，最低血糖1.2 mmol/L，平均每人2.3次/d;治療前4 d出現低血糖反應74次，平均每人1.54次/d。治療后3 d發現可測低血糖118次，平均每人3.3次/d;血糖平穩且不需調整胰島素量后，在1周內共發生可測低血糖5次，無低血糖反應。治療前后低血糖發生率差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 治療前后CGMS監測日內和日間血糖波動參數變化 治療前后CGMS監測24 h平均血糖(MBG)、血糖標準差(SDBG)、最大血糖波動幅度(LAGE)、MAGE、血糖 ＜4.0 mmol/L 所占時間的百分比(PT1)、血糖4.0～10.0 mmol/L 所占時間的百分比(PT2)、血糖＞10.0 mmol/L所占時間的百分比(PT3)、日間血糖平均絕對差(MODD)比較見表1。

2.3 治療前后全天9個時點血糖譜變化 見表2。

表1 治療前后CGMS監測日內和日間血糖波動參數比較(n=12，±s)

表1 治療前后CGMS監測日內和日間血糖波動參數比較(n=12，±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.01

觀察時間 MBG(mmol/L)SDBG(mmol/L)LAGE(mmol/L)MAGE(mmol/L)MODD(mmol/L)PT1(%) PT2(%) PT3(%)治療前 10.9 ±4.5 10.2 ±4.8 18.6 ±1.4 10.4 ±6.9 12.3 ±6.7 7.8 ±5.7 57.1 ±19.5 32.3 ±17.6治療后 7.2 ±3.1* 3.8 ±1.6* 8.5 ±1.7* 5.9 ±2.6* 4.3 ±1.1* 0.8 ±0.9* 90.3 ±13.6* 8.4 ± 2.1*

表2 治療前后全天9個時點血糖譜比較(n=12，mmol/L，±s)

表2 治療前后全天9個時點血糖譜比較(n=12，mmol/L，±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01

觀察時間血糖早餐前(7:00)早餐后2 h(9:00)中餐前(11:00)中餐后2 h(14:00)晚餐前(17:00)晚餐后2 h(20:00)睡前(22:00)午夜(0:00)凌晨(3:00)治療前 10.2 ±9.7 12.8 ±12.1 9.1 ±7.6 9.7 ±10.2 8.0 ±6.711.9 ±9.9 9.6 ±8.8 5.4 ±8.2 6.5 ±7.9治療后 6.4 ±1.3＊＊ 8.9 ± 1.7* 6.0 ±1.4* 7.8 ± 1.6 5.5 ±1.0* 8.2 ±1.6＊＊ 5.9 ±1.1*4.8 ±0.8 5.4 ±0.9

2.4 治療前后胰島素用量 治療前全天胰島素用量為(48.6 ±5.7)U，24 h 胰島素泵基礎率為(24.4±4.7)U，早、中、晚三餐前胰島素用量分別為(10.6±4.9)、(5.9 ±3.2)、(8.2 ±4.8)U。治療后以上相應胰島素用量分別為(44.2 ±3.9)、(22.7 ±3.6)、(8.6 ±2.1)、(6.5 ±2.4)、(7.7 ±3.3)U。治療前后全天胰島素用量比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

糖尿病控制和并發癥試驗(DCCT)和英國前瞻性糖尿病研究證實，嚴格控制血糖可以延緩或減輕糖尿病微血管并發癥發生的風險［3，4］，也可降低大血管并發癥發生的風險［5，6］。但近期公布的控制糖尿病心血管危險行動研究結果證實，與標準治療相比(HbA1c＞7.5%)，強化治療(HbA1c＜6.5%)心血管死亡和全因死亡均明顯增加，強化治療組的低血糖事件明顯高于標準治療組，強化治療組心血管事件與低血糖高度相關［7，8］，提示降糖治療要適度、安全，避免低血糖發生。DCCT的后續研究結果顯示，強化治療組糖尿病視網膜病變的發病率低于常規治療組，進一步分析顯示，此與強化治療組采用胰島素每日多次皮下注射或胰島素泵治療，因而血糖波動幅度較小和頻率較低有關［9］。一些研究證據表明，血糖波動引發的氧化應激，損傷血管內皮，是導致糖尿病慢性并發癥的高度危險因素，甚至超過了單純的持續高血糖［1］。

脆性糖尿病以血糖的大幅波動為臨床特征，胰島β細胞的功能嚴重衰竭，而又對胰島素極度敏感。此類患者大多數為1型糖尿病，也有部分病程長、胰島功能嚴重衰竭的2型糖尿病，目前國際上尚無統一的診斷標準。文獻報道，采用胰島素泵聯合CGMS可快速平穩地控制1型糖尿病患者的血糖［10］。但臨床上仍有一些難治的脆性糖尿患者以常規方法調整胰島素劑量，胰島素泵聯合CGMS也難以使血糖達到良好控制。我們選取的全部病例均用胰島素泵治療1年以上，血糖極不穩定，頻發低血糖，輾轉數家醫院血糖均不能良好控制。常規治療方法在正常進食的情況下調整胰島素量，由于血糖受胰島素和飲食的雙重影響，難以把握患者在不同時間段對胰島素的不同需求。對于血糖的波動，很難確定是飲食的影響還是胰島素的使用不當。禁食后，由于沒有飲食的影響，用胰島素泵根據血糖很容易確定胰島素的基礎量，48 h內血糖穩定在4.6～5.9 mmol/L。進食后再根據患者的血糖確定胰島素的餐前量，基本不需要調整基礎率，達到了快速平穩地控制血糖的目的。

本文患者采用禁食狀態下調整胰島素泵基礎率，血糖平穩后進食，再根據餐后血糖調整餐前大劑量的兩步法，患者的日內血糖波動參數和日間血糖波動參數均較前大有好轉，幾無低血糖發生，血糖平穩達標時間平均8.4 d。所有患者的基礎率和餐前大劑量均有改變，有8例患者胰島素泵基礎率治療后較治療前減少，但4例治療后較治療前基礎率增加，致使全部患者在治療前后基礎率無明顯差別。同樣，有5例患者治療后較治療前餐前大劑量增加，7例餐前大劑量減少，使全部的餐前大劑量無明顯變化。但全天胰島素用量較前明顯減少，可能與之前胰島素分配不適當，患者頻發低血糖導致的過量進食以及預防性進食有關。本研究中也發現12例患者中4例有潛在的胃輕癱，這也是患者血糖難以控制的原因。

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