分水嶺腦梗死的危險因素及病因分析

邱 石，王 起，趙 靜，羅 彬，李繼來，杜繼臣

(航天中心醫院北京大學航天臨床醫學院，北京100049)

分水嶺腦梗死(WSI)是指顱內相鄰的2條及以上動脈由于管腔狹窄、閉塞等多種原因引起其灌注壓同時降低，使灌注交界區發生嚴重局限性缺血而導致的梗死。一項國外報道，其發病率占全部缺血性腦血管病的12.7%［1］。WSI的發病機制目前仍有爭議，包括血流動力學障礙、栓塞、側支循環障礙等［2，3］。本研究對WSI患者與非WSI患者的臨床特征及影像學特點進行比較，分析其病因及危險因素的差異，以期為指導臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年10月～2014年5月入住航天中心醫院(北京大學航天臨床醫學院)神經內科的急性WSI患者86例，男52例、女34例，年齡(64.41±10.48)歲。同期選擇年齡、性別相匹配的非WSI的腦梗死患者86例，男49、女37例，年齡(63.41±10.76)歲;腔隙性腦梗死39 例，非大面積腦梗死47例。診斷均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的標準，并經顱腦MRI或CT證實。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集方法 對入選對象進行問卷調查，收集危險因素，包括高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫、低灌注(發病前服用過降壓藥或其他原因所致的全身血壓下降)、吸煙、飲酒等。住院次日清晨空腹抽取肘靜脈血，測定 LDL-C、HDL-C、TG、TC、同型半胱氨酸(HCY)、超敏 C反應蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體?；颊呷朐?周內均完善頸腦磁共振血管成像(MRA)和(或)計算機斷層掃描血管造影(CTA)和(或)全腦數字減影血管造影(DSA)檢查。皮層小梗死是指大腦淺穿支動脈閉塞所致的小梗死，位于交界區及半卵圓中心之外，DWI高信號直徑＜10 mm。顱內外動脈狹窄程度按照北美癥狀性頸內動脈內膜切除試驗標準分為正?；蜉p度狹窄(＜50%)，中度狹窄(50%～69%)，重度狹窄(70%～99%)或閉塞。Willis環的代償血流分類:前、后交通動脈均開放;僅前交通動脈開放;僅后交通動脈開放;前、后交通動脈均不開放。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，服從正態分布及方差齊性時行t檢驗，偏態分布時行Mann-Whitney U檢驗;計數資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 WSI組糖尿病史29例(33.7%)，低灌注史 10 例 (11.6%)，收縮壓(149.76 ±20.75)mmHg，MAP 為(107.61 ±14.47)mmHg，非 WSI組分別為 16 例(18.6%)、3 例(3.5%)、(157.78 ± 22.51)mmHg 和(112.30 ±13.55)mmHg，P 均 ＜0.05。其余一般資料，兩組比較均無統計學差異。

2.2 影像學特征比較 WSI組存在皮層小梗死、頸內動脈及大腦中動脈中重度狹窄或閉塞比例均顯著高于非 WSI組(P=0.000、0.016、0.007)。Willis環血流代償比較示，WSI組前、后交通動脈均不開放比例高于非WSI組，前、后交通動脈均開放比例低于非 WSI組(P=0.021、0.033);而在僅前、后交通動脈開放比例上，兩組比較無明顯差異。見表1。

表1 兩組影像學特征比較

3 討論

多項研究表明，顱內外動脈狹窄或閉塞性病變與 WSI關系密切［4，5］。在本研究中，WSI組大腦中動脈和頸內動脈中重度狹窄或閉塞的比例顯著高于對照組;與非WSI組相比，WSI組入院時MAP水平更低，且多伴隨低灌注事件。這提示頸內動脈、大腦中動脈中重度狹窄或閉塞及急性低血壓事件所致的血流動力學障礙在WSI的發生中起關鍵作用。此外，WSI的發生部位和形態與頸內動脈、大腦中動脈狹窄部位和程度亦關系密切。Chen等［6］研究發現，與頸內動脈顱外段重度狹窄者相比，顱內段重度狹窄者更容易導致 WSI。Yamauchi等［7］研究提示，大腦中動脈主干遠端狹窄引起的WSI多呈串珠狀或點狀的窄條狀分布，而大腦中動脈主干近端閉塞則多呈融合的寬條樣分布。

大量的證據顯示，來源于心臟或動脈狹窄所產生的微栓子在WSI的形成中同樣發揮著重要作用［8］。皮質小梗死通常是來源于心臟或動脈到動脈的栓子所致［9］。本研究發現，在WSI患者中，皮質小梗死的發生率顯著高于非WSI組，提示栓塞機制在WSI的發生中同樣起重要作用。

當頸動脈系統血管嚴重狹窄或閉塞時，主要通過Willis環的前、后交通動脈代償、頸內外動脈的側支通路代償以及軟腦膜血管的代償。其中，Willis環是顱內最重要的側支代償方式。本研究結果顯示，分水嶺梗死患者無Willis環側支循環的比率明顯高于非分水嶺梗死者，提示Willis環的低開放率可能與發生分水嶺梗死相關。Hendrikse等［10］發現，在分水嶺腦梗死中，后交通動脈開放率較高，同時血管管徑增粗，而在前交通動脈中未見此種現象。Bosschops等［11］發現，前交通動脈的開放可以降低內分水嶺梗死的發生率，并減少梗死面積。然而，亦有學者發現Willis環的開放程度與分水嶺腦梗死無相關性［12］。因此，關于側支循環在分水嶺梗死中的作用機制尚不明確，仍需進一步研究。

近年來，低灌注與動脈—動脈栓塞的聯合作用在WSI的發病機制中受到了廣泛關注。當血管管腔發生嚴重狹窄或完全閉塞時，由于血容量減少導致血流減少，導致前向血流灌注顯著降低，灌注儲備下降可能會更容易引起血液滯流，灌注和壓力降低導致微栓子處理能力下降，增加的動脈—動脈栓塞的風險。在灌注下降的交界區，由于血管儲備的耗竭甚至部分氧儲備的耗竭［13］，因此可能更容易受到栓子的影響。但亦有學者提出［14］，微栓子與低灌注可能只是兩個獨立的危險因素，兩種情況同時發生，但相互無關聯。由于目前尚無研究明確揭示二者之間的關系，仍需進一步臨床和實驗室研究。

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