2型糖尿病并發糖尿病足相關危險因素分析

丁亞琴，邵莜宏，竺春玲，周 靜，汪 睿，吳 堅

(上海市中西醫結合醫院，上海200082)

糖尿病足(DF)是2型糖尿病(T2DM)患者常見的嚴重并發癥之一，患病率約為8.6%，其截肢率是非 DM 患者的 17～40 倍［1，2］。因此，早期發現T2DM患者并發DF的相關危險因素，及時采取綜合干預措施，對于減少截肢率，改善預后具有重要意義［3］。本研究通過了解我院T2DM患者DF的發病情況，并分析其相關危險因素，旨在為臨床早期干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年10月～2012年10月上海市中西醫結合醫院收治的T2DM患者503例，均符合T2DM診斷標準［4］，排除血液性疾病、惡性腫瘤、精神病及合并其他急性感染性疾病者。根據是否并發 DF［5］分為 DF組201例和 NDF組302例。DF組按Wagner分級標準［6］分級，其中1級74例，2級51例，3級28例，4級41例，5級7例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 利用“糖尿病達標信息管理”軟件，記錄T2DM患者的一般資料，包括性別、年齡、T2DM病程、腰圍、BMI、血壓、吸煙史(吸煙＞10支/d，持續5 a以上);實驗室指標:于入院時抽取空腹靜脈血進行測定，包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、C肽、糖化血紅蛋白(HbA1C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血尿酸(UA)、血肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)、胱抑素 C(Cys C)、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血黏度、尿蛋白、尿微量白蛋白(MA);輔助檢查:眼底檢查、雙下肢動靜脈B超、雙下肢多功能血管檢測儀(PVL)+踝肱指數(ABI)、雙下肢肌電圖;根據糖尿病慢性并發癥診斷標準［7］，判定是否存在糖尿病視網膜病變(DR)、周圍神經病變(DPN)、糖尿病腎病(DN)、外周動脈粥樣硬化閉塞癥(ASO)等。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS14.0統計軟件。計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗;計量資料以±s表示，比較采用t檢驗;DF的危險因素用多因素Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料及生化指標比較 DF組男152例、女150例，有吸煙史164例;NDF組男122例、女79例，有吸煙史110例;兩組比較，P均＜0.05。兩組基本資料及生化指標比較，見表1。

2.2 兩組并發癥比較 見表2。

2.3 T2DM并發DF的危險因素 以是否并發DF為因變量，將單因素分析有統計學意義的15個因素納入多因素非條件Logistic回歸分析。結果顯示，T2DM病程、HbA1C、DR是T2DM患者DF發病的危險因素，HDL-C、ALB則是保護因素(P均 ＜0.05)。見表3。

表1 兩組基本資料及生化指標比較(±s)

表1 兩組基本資料及生化指標比較(±s)

65.12 ±12.80 67.18 ±12.68 1.05 0.569 T2DM 病程 11.35 ± 3.94 6.22 ± 2.71 5.62 0.003腰圍(cm) 78.92 ± 9.75 80.38 ±12.51 1.09 0.415 BMI(kg/m2) 22.78 ± 1.65 25.16 ± 1.47-3.11 0.036 SBP(mmHg) 159.57 ± 8.97 152.27 ±10.54 1.62 0.387 DBP(mmHg) 88.94 ±10.12 79.68 ± 9.47 2.09 0.081 FBG(mmol/L) 9.69 ± 1.03 7.85 ± 1.51 2.13 0.092 2 h PG(mmol/L) 13.29 ± 4.16 11.87 ± 3.18 2.38 0.128 C 肽(pmol/L) 392.16 ±58.28 358.38 ±46.70 2.46 0.108 HbA1C(%) 9.47 ± 3.23 7.03 ± 2.40 3.98 0.000 TC(mmol/L) 4.14 ± 0.76 6.24 ± 0.94-2.97 0.044 TG(mmol/L) 1.03 ± 0.23 1.81 ± 0.46-3.05 0.032 HDL-C(mmol/L) 1.18 ± 0.17 1.86 ± 0.63-2.99 0.033 LDL-C(mmol/L) 2.76 ± 0.73 2.36 ± 0.60 0.36 0.251 UA(μmol/L) 287.49 ±76.51 269.86 ±62.63 2.07 0.074 sCr(μmol/L) 125.85 ±20.59 92.06 ±15.60 4.16 0.000 BUN(mmol/L) 7.25 ± 3.37 5.17 ± 2.41 3.12 0.003 Cys C(mg/L) 1.48 ± 0.75 0.93 ± 0.34 4.06 0.000 TP(g/L) 59.28 ± 7.05 64.24 ± 7.43-3.01 0.013 ALB(g/L) 32.44 ± 6.76 46.15 ± 7.30-5.68 0.001血黏度—低切(mPa·s) 29.48 ± 3.16 22.23 ± 2.46 4.91 0.000血黏度—高切(mPa·s) 6.58 ± 2.16 4.73 ± 1.46 3.78 0.000 MA(mg/d)t P年齡(歲)變量DF組(n=302)NDF組(n=201)206.41 ±35.25 79.14 ±11.5211.36 0.000

表2 兩組并發癥比較［例(%)］

表3 T2DM并發DF的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，DF發病率不斷增加，其中尤以老年患者居多［8］，嚴重影響患者的生活質量。本研究未發現年齡是DF發生的危險因素，原因是本組均來源于住院的T2DM患者，其中多數患者年齡較大，癥狀較重，病程較長或血糖控制不佳。目前，性別與DF的相關性尚不明確。有研究認為，男性DF的發病率高，主要與男女的生活習慣、社會角色有關，但本研究未發現性別為DF的獨立危險因素。

目前，關于DF的發病機制尚未完全闡明，但代謝紊亂、血管以及神經病變與DF發生的關系已得到普遍認可［9，10］。本研究顯示，DF 組 DPN、DR、DN、ASO的發生率較NDF組明顯升高，且多因素Logistic回歸分析證實存在DR的患者發生DF風險明顯升高。DR作為糖尿病的一種微血管病變，常與DN及周圍神經病變并存，可造成末梢血供不足，同時因感覺缺失和感染而導致足部病變。鄧利娟［11］研究認為，DR患者視力下降，未能及時發現足部病變，故被認為是DF的危險因素。本研究還發現，HbA1C也是DF發生的獨立危險因素，可能與高血糖的毒性作用引起微循環缺氧及血流灌注不足，促進神經損害及動脈硬化的形成有關;同時，持續的高血糖使機體處于消耗狀態，感染、潰瘍風險增加且不易控制［12］。S?mann 等［13］研究指出，HbA1C每增加2%，潰瘍的發生率提高1.6倍，截肢的發生率增加1.4倍。因此，DM患者合并DR，且血糖控制不佳時，臨床醫師應提高警惕，防止DF的發生。

本研究發現，T2DM病程是DF發病的危險因素。隨著T2DM患者病程的延長，下肢血管病變、周圍神經病變等慢性并發癥的風險顯著增加，從而加重足部損害。本研究中，DF組與NDF組患者在TC、TG、HDL-C方面差異有統計學意義，且多因素分析顯示HDL-C、ALB是保護因素。大部分DF患者因長期感染、營養攝取障礙使機體處于負氮平衡，蛋白水平也出現代償性下降;同時，潰瘍、壞疽造成血液流失，均會影響足部潰瘍的愈合，形成惡性循環［14］。此外，DF組HDL-C比NDF組顯著下降，考慮可能與低HDL-C促進動脈粥樣硬化有關，HDL-C保護性作用再次得到證實。

綜上所述，DF是多因素綜合作用的結果，對于T2DM患者，在給予積極控制血糖、合理抗感染及營養支持治療的同時，應早期進行DM神經、血管及視網膜病變的篩查，對于延緩T2DM足部潰瘍的發生，降低截肢率，提高生活質量具有積極意義。

［1］Monteiro-Soares M，Boyko EJ，Ribeiro J，et al.Risk stratification systems for diabetic foot ulcers:a systematic review［J］.Diabetologia，2011，54(5):1190-1199.

［2］Natheremail A，Siok BC，Huak CY，et al.Epidemiology of diabetic foot problems and predictive factors for limb loss［J］.J Diabetes Complications，2008，22(2):77-82.

［3］姜春艷，劉艷.糖尿病足危險因素分析［J］.臨床薈萃，2010，2(54):336-338.

［4］錢榮立.關于糖尿病的新診斷標準及分型［J］.中國糖尿病雜志，2000，8(1):56.

［5］李仕明.糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標準(草案)［J］.中國糖尿病雜志，1996，4(2):138.

［6］Wagner FW Jr.The dysvascular foot:a system for diagnosis and treatment［J］.Foot Ankle，1981，2(2):64-122.

［7］沈稚舟.糖尿病慢性并發癥［M］.上海:上海醫科大學出版社，1998:55-200.

［8］Li X，Xiao T，Wang Y，et al.Incidence，risk factors for amputation among patients with diabetic foot ulcer in a Chinese tertiary hospital［J］.Diabetes Res Clin Practic，2011，93(1):26-30.

［9］李永恒，何利平，王椿，等.糖尿病足危險因素分析［J］.中華糖尿病雜志，2012，4(3):115-118.

［10］Lipsky BA，Peters EJG，Berendt AR，et al.Specific guidelines for the treatment of diabetic foot infections 2011［J］.Diabetes Metab Res Rev，2012，28(Suppl 1):234-235.

［11］鄧利娟.2型糖尿病患者發生糖尿病足高危因素的臨床分析［J］.臨床內科雜志，2010，27(4):272-273.

［12］鄧武權，余瓊武，陳兵，等.老年糖尿病足截肢相關因素分析［J］.實用老年醫學，2009，23(3):183-186.

［13］S?mann A，Tajiyeva O，Müller N，et al.Prevalence of the diabetic foot syndrome at the primary care level in Germany:a cross-sectional study［J］.Diabetic Medicine，2008，25(5):557-563.

［14］Hokkam EN.Assessment of risk factors in diabetic foot ulceration and their impact on the outcome of the disease［J］.Primary Care Diabetes，2009，3(4):219-224.