40株非結核分枝桿菌菌種鑒定及其耐藥情況分析

吳海良，扈廣欣，林愛清

(1山東省胸科醫院，濟南250013;2平陰縣疾病預防控制中心)

非結核分枝桿菌(NTM)是指除結核分枝桿菌復合群(包括結核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌)和麻風分枝桿菌以外的分支桿菌。近年來，該病的疫情呈上升趨勢，逐漸為臨床所重視。本研究對40株NTM進行菌種鑒定，并觀察其耐藥情況?，F報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2012年1月～2014年1月山東省胸科醫院住院及門診肺結核患者痰標本，共培養出40株NTM。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定與耐藥檢測 菌種鑒定及藥物敏感試驗試劑，均由實驗室按2006年中國防癆協會出版的《結核病診斷實驗室檢驗規程》要求配制。將分離出來的NTM采用分枝桿菌菌種鑒定試劑盒(DNA微陣列芯片法)鑒定至亞種。藥敏試驗采用以羅氏培養基為基礎的絕對濃度法，檢測的藥物分別是異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LOFL)、卷曲霉素(CPM)、卡那霉素(KM)、阿米卡星(AMK)、對氨基水揚酸(PAS);藥物濃度分為低高兩個濃度，分別是1、10 μg/mL，50、250 μg/mL，5、50 μg/mL，10、100 μg/mL，25、100 μg/mL，1、10 μg/mL，10、100 μg/mL，10、100 μg/mL，10、100 μg/mL，1、10 g/mL。含藥培養基上生長的菌落數≥20個，判定為耐藥(包括高濃度耐藥和低濃度耐藥)。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料以率表示，比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 菌種分布 40株NTM中，胞內分枝桿菌20株，龜分枝桿菌9株，堪薩斯分枝桿菌4株，戈登分枝桿菌3株，偶然分枝桿菌2株，淺黃分枝桿菌、土分枝桿菌各1株。其中，同時合并結核分枝桿菌復合群感染者3例，分別為龜分支桿菌2例、土分枝桿菌1例。

2.2 耐藥情況 40株NTM對抗結核藥物的總體耐藥率100%，其中對10種所測試藥物全部耐藥9株，以龜分枝桿菌為主(占77.8%)。40株NTM中，耐1藥1株，耐2藥1株，耐3藥2株，耐4藥2株，耐5藥1株，耐6藥5株，耐7藥及以上27株;對INH+RFP耐藥者32株;對INH+RFP+EMB+SM均耐藥者35株，NTM不同菌種對10種抗結核藥物的耐藥情況，見表1。其中，NTM對EMB的敏感率為62.5%，高于其他藥物(P均＜0.05)。

表1 NTM不同菌種對10種抗結核藥物的耐藥情況(株)

3 討論

NTM病通常屬于機會性感染，與結核分枝桿菌相比，NTM的毒力和致病性較低。我國第1～4次全國結核病流行病抽樣調查顯示，NTM的感染率分別是 4.3%、4.2%、4.9%、11.1%［1］，其感染率呈逐漸上升趨勢，目前國內報道的NTM肺病較多，感染者大多數有慢性肺部基礎性疾病或HIV/AIDS患者［2～4］;但美國研究也表明，非 HIV 感染者也具有較高的感染率［5］。研究還發現，NTM肺病患者具有獨特的體型和易感的免疫表型［6］。不同地區的NTM感染種群類型存在差異，不同種群之間的耐藥性也存在較大差異。因此，研究本地區NTM種群和耐藥情況對于指導治療具有現實意義。

本研究結果發現，我們分離出的40株NTM中，胞內分枝桿菌比例最高，其次為龜分枝桿菌、堪薩斯和戈登分枝桿菌。與廣東地區［7］鳥—胞內分枝桿菌復合群占26.23%相比具有很大差距，龜分支桿菌比例與廣東地區相持平。與上海［8］的一組NTM病資料中以龜分枝桿菌、戈登分枝桿菌和膿腫分枝桿菌病常見，也存在著明顯的種群差異。感染菌種的不同可能與地域環境有一定關系。膿腫分枝桿菌在本次研究中未發現，可能該類多見于傷口感染，我們篩查的病例主要為非結核分枝桿菌肺病患者有關。

NTM對一線抗結核藥物大多具有高度原始耐藥性，本次研究結果顯示，NTM對異煙肼的耐藥率為97.5%，對利福平的耐藥率70.0%，對INH、RFP同時耐藥率為80.0%，INH+RFP+EMB+SM一線抗結核藥物耐藥率為35.0%;對AMK耐藥率70.0%，對OFX耐藥率77.5%，對LOFX耐藥率75.0%。對10種所測試藥物全部耐藥率為22.5%。與劉一典等［9］報道的上海NTM的耐藥情況以及張娟等［10］報道的沈陽NTM耐藥情況大致類似，均對常用的大多數的一線、二線抗結核藥物表現出高度的耐藥性。其廣譜耐藥的原因與NTM細胞表面的疏水性及細胞壁通透屏障有關，因此主張應用破壞細胞壁的藥物如EMB與作用機制不同的其他藥物聯合。

本次研究也發現，NTM對EMB具有相對較高的敏感率(62.5%)，與其他藥物相比具有顯著性差異。既往認為耐藥率較低的AMK，本次研究中發現也具有較高的耐藥率(70.0%)，可能與該藥在臨床中廣泛應用有一定關系。同時，研究中發現NTM合并結核分枝桿菌復合群所占比例為7.5%。因此，對臨床中培養出結核分枝桿菌的菌株，如治療效果不理想，在考慮耐藥結核菌感染的情況下，也需要考慮是否同時合并NTM感染或先后感染可能［10］。由于NTM對常見抗結核藥物具有較高的耐藥率，敏感性藥物相對較少，其耐藥模式具有種群差異。因此，臨床用藥前應盡量進行菌株鑒定和藥物敏感試驗來指導臨床用藥為佳。對已經診斷為NTM的菌株，應根據菌種類型來進行更多的可能敏感性藥物來進行篩查(如大環內酯類、吩嗪類的氯法齊明、新型四環素類、碳青霉烯類、頭孢西丁等);同時，也迫切需要新的抗NTM藥物的出現，以提高NTM病的治愈率。

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