碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌醫院獲得性肺炎老年患者臨床分析

張 瓊

(中國人民解放軍總醫院，北京100853)

鮑曼不動桿菌是一種常見的院內感染病原菌，隨著碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛應用，碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)的臨床分離率逐年升高。鮑曼不動桿菌可引起菌血癥、腦膜炎及泌尿系統和呼吸系統感染，由其感染的老年肺炎病死率高。本研究回顧性分析我院2011年1月～2012年9月CRAB所致老年患者醫院獲得性肺炎(HAP)57例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①符合衛生部2001年發布的醫院感染診斷標準中HAP的診斷;②痰或氣管插管分泌物中至少3次培養發現鮑曼不動桿菌，且鮑曼不動桿菌占優勢或為純培養;③年齡≥60歲;④藥敏結果示鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南耐藥。選擇符合標準的CRAB所致老年HAP患者57例。

1.2 分析方法 收集患者的臨床資料，包括年齡、是否正在接受有創機械通氣、體內是否留置導管、基礎疾病、發病前14 d內的抗菌藥物用藥史、發病時的有關實驗室檢查結果、是否發熱、胸片表現、發病時的APACHEⅡ評分及CPIS評分、細菌藥敏試驗結果;30 d生存率。按常規方法對痰或氣管插管分泌物進行培養鑒定，KB法測定細菌的藥物敏感性，結果判讀參照2005年CLSI標準。采用SPSS 15.0統計軟件。計數資料進行χ2檢驗，計量資料進行t檢驗或秩和檢驗，死亡相關因素分析采用單因素分析。P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 患者年齡60～101歲，平均86歲;其中，合并3種及以上基礎疾病27例，合并腦血管疾病31例、糖尿病22例、慢性阻塞性肺疾病16例、肺癌9例、慢性腎功能衰竭7例、充血性心力衰竭6例;接受有創機械通氣36例，大靜脈置管45例，置入尿管42例、胃管49例。發病前14 d內，使用頭孢類35例、碳青霉烯類37例、喹諾酮類28例、廣譜青霉素類24例。臨床表現發熱43例;血常規檢查白細胞 ＞10×109/L 32例，中性粒細胞 ＞70%51例，貧血49例;52例行CRP檢測，升高49例;56例肌酐檢測，升高18例;54例血白蛋白檢測，＜35 g/L 38例;均行胸片檢測，表現為斑片狀滲出影51例、實變影6例。

2.2 藥敏結果 見表1。

2.3 生存情況 發病后30 d內死亡8例，生存49例。生存者中，貧血43例，機械通氣30例，白蛋白(32.74 ± 3.54)g/L，Cr(91.54 ± 52.50)μmol/L，BUN(14.56 ±9.33)mmol/L，APACHEⅡ評分為(18.59 ±6.30)分，CPIS 評分(7.57 ±2.00)分;死亡者中，貧血6例，機械通氣6例，白蛋白(34.65±4.00)g/L，Cr(102.39 ± 38.55)μmol/L，BUN為(17.44 ±8.99)mmol/L，APACHEⅡ評分(24.57 ±4.20)分，CPIS 評分(8.4 ±1.52)分;二者比較，APACHEⅡ評分與CRAB所致的老年患者HAP死亡有關(P ＜0.05)。

表1 老年HAP患者CRAB藥敏結果

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種非發酵糖的革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界，近年來臨床分離率逐年升高，老年患者由于各種原因成為該菌感染的一大重要群體。碳青霉烯類抗生素曾是治療鮑曼不動桿菌的首選藥物，但是對碳青霉烯類藥物耐藥鮑曼不動桿菌的出現給臨床帶來了很大困難。本研究通過回顧性病例分析，發現碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌所致老年患者醫院獲得性肺炎往往發生在合并其他基礎疾病的患者，多見于腦血管疾病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病。多數患者發病前有抗菌藥物用藥史及體內置管史，這與許多報道相符［1～3］。多數患者表現有發熱，白細胞升高，CRP升高，胸片主要表現為支氣管肺炎改變。

目前，鮑曼不動桿菌呈現泛耐藥情況，不僅對碳青霉烯耐藥，而且對青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及四環素類等都高度耐藥［4，5］。有研究報道鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高達40%～80%［6，7］。本研究也顯示，CRAB 對各種抗菌藥物的高耐藥率。如此嚴峻的耐藥情況使CRAB感染很難得到有效控制，病死率高，預后差，有文獻報道CRAB的病死率為10%～43%［8］。本組病例顯示CRAB病死率為14%，與之一致。APACHEⅡ評分是評價病情嚴重程度的指標，分值越高病情越重。本研究發現由CRAB導致的老年患者HAP的死亡與APACHEⅡ評分有關，這已有多個研究報道［9］。本研究中CRAB對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率相對較低，且中介率高，可能與舒巴坦對鮑曼不動桿菌的直接殺菌作用有關，目前已有多個研究表明了含有舒巴坦的復合制劑治療鮑曼不動桿菌的感染，且收效較好［10～13］。

綜上所述，臨床應該合理使用抗菌藥物，積極治療基礎疾病，增強患者的免疫力，盡量縮短體內置管時間等，以減少鮑曼不動桿菌感染的危險因素，嚴格使用抗菌藥物又可以減緩細菌耐藥性的產生;同時醫護人員應加強防護措施，注意感染人群的隔離，防止鮑曼不動桿菌傳播。一旦感染，應該采取敏感藥物治療，含有舒巴坦的復合制劑可作為一種選擇，或者采取聯合治療，積極控制感染，以降低病死率。

［1］Mahgoub S，Ahmed J，Glatt A.Underlying characteristics of patients harboring highly resistant Acinetobacter baumannii［J］.Am J Infect Control，2002，30(7):386.

［2］Lee SO，Kim NJ，Choi SH，et al.Risk factors for acquisition of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii:a case control study［J］.Antimicrob Agents Chemother，2004，48(1):224-228.

［3］張丁丁，趙靜.醫院內感染鮑曼不動桿菌肺炎的臨床特征及耐藥性研究［J］.中國現代醫生，2009，47(22):11-12.

［4］王玲，楊連松，王清華，等.耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌醫院獲得性肺炎危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(14):2954-2956.

［5］胡志東，田彬，徐海茹，等.臨床患者分離的鮑氏不動桿菌耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15(1):112-114.

［6］Trottier V，Segura PG，Namias N，et al.Outcomes of acinetobacter baumannii infection in critically Ⅲ burned patients［J］.J Burn Care Res，2007，28(2):248-254.

［7］Baran G，Erbay A，Bodur H，et al.Risk factors for nosocomial imipenem-resistant Acinetobacter baumannii infections［J］.J Infect Dis，2008，12(1):16-21.

［8］ Falagas ME，Bliziotis IA，Siempos II.Attributable mortality of Acinetobacter baumannii infections in critically ill patients:a systematic review of matched cohort and case-control studies［J］.Crit Care，2006，10(2):R48.

［9］盧健聰，蔡紹曦，耿慧娜，等.耐碳青霉烯類鮑氏不動桿菌醫院獲得性肺炎的危險因素及預后分析［J］.中國呼吸及危重監護雜志，2009，8(1):24-27.

［10］龔雅利，張曉兵，府偉靈.鮑氏不動桿菌臨床分布特征及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18(3):431-433.

［11］張麗，董蕾.耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌耐藥性Meta分析［J］.山東醫藥，2010，50(39):103-104.

［12］王韌韜，佘丹陽.碳青霉烯類抗生素聯合舒巴坦治療耐藥鮑曼不動桿菌導致的醫院獲得性肺炎［J］.軍醫進修學院學報，2011，32(7):687-689.

［13］夏靜靜，方向群.耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌所致老年患者醫院獲得性肺炎分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(21):4589-4591.