腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放療后腦損傷的磁共振灌注成像特點(diǎn)對比分析

周興寧，周 燚，何萬林，熊明敏

(1四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都610041;2西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院)

腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤是較為常見的顱內(nèi)腫瘤之一，發(fā)病率為3/10萬～10/10萬［1］，以膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、膠質(zhì)肉瘤等惡性度最高，復(fù)發(fā)率明顯高于其他顱內(nèi)腫瘤。其主要治療方式為手術(shù)切除，術(shù)后配合放療，而放療過程中一旦出現(xiàn)顱內(nèi)異常強(qiáng)化病灶，則可能是腫瘤復(fù)發(fā)或放射所致的腦組織壞死。磁共振灌注成像(MRPWI)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)技術(shù)可在一定程度上區(qū)分兩者，不需要依賴于病理檢查［2，3］，然而其準(zhǔn)確性尚未得到廣泛認(rèn)可。2005年10月～2011年2月，我們對比分析了腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放療后腦損傷的MRPWI特點(diǎn)，以期指導(dǎo)臨床鑒別。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①首次診斷與治療均在四川大學(xué)華西醫(yī)院，病理檢查結(jié)果證實(shí)為腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤;②放療后隨訪18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再次出現(xiàn)異常占位性病;③均擬行二次切除手術(shù)。選擇資料齊全并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者38例，其中男23例、女15例，年齡7.5～74歲、中位年齡44歲，＜18歲12例、18～30歲7例、30～46歲10例、46～60歲6例、≥60歲3例，病程4～45個(gè)月，臨床表現(xiàn)為不明原因頭痛者31例、伴顱內(nèi)高壓癥狀者18例、伴神經(jīng)功能障礙者7例。

1.2 方法

1.2.1 MRPWI檢查方法 采用美國GE1.5T超導(dǎo)MR成像系統(tǒng)與16通道頭線圈。所有患者術(shù)前行常規(guī)MR掃描，然后行MR灌注成像掃描。常規(guī)MR掃描層厚5.0 mm，層間距1.2 mm，視野范圍24 cm×24 cm，矩陣大小256×512。內(nèi)容包括:橫斷面液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)、橫斷面T1WI、冠狀面或矢狀面T2WI及增強(qiáng)橫斷面、冠狀面或矢狀面T1WI掃描。MR灌注成像方法:增強(qiáng)掃描使用順磁性對比劑(Gd-DTP)，靜推速度為 4 mL/s(0.2 mL/kg)，完畢后及時(shí)沖洗導(dǎo)管。采用梯度回波—平面成像序列，層厚5.0 mm，層間距1.2 mm，視野范圍22 cm ×22 cm，矩陣大小128×256。成像時(shí)間100 s，采圖標(biāo)準(zhǔn)40張/層。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 記錄MRPWI檢查的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括相對腦血容量(CBV)、相對腦血流量(CBF)、平均通過時(shí)間(MTT)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)及團(tuán)注到達(dá)時(shí)間(BAT)。灌注成像最終的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)果為病灶區(qū)值/對側(cè)正常腦組織值，分別用rCBV、rCBF、rMTT、rTTP、rBAT 表示。掃描時(shí)盡量避開出血、液化或壞死區(qū)域，選取多次測量的平均值作為最終測量值。

1.2.3 手術(shù)方法 患者M(jìn)RPWI檢查結(jié)束后行腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后將切除病灶送病理檢查。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者中rCBV與rCBF的關(guān)系，采用Pearson相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查 38例患者中，33例(86.9%)為膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，5例(13.1%)為放療后腦損傷。

2.2 MRPWI檢查特點(diǎn)及各參數(shù)比較 MRPWI檢查出腫瘤復(fù)發(fā)34例、放療后腦損傷4例，MR常規(guī)檢查分別為36、2例;MRPWI、MR常規(guī)檢查顯示膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的靈敏度均為100%，特異度分別為80.0%、40.0%;MRPWI特異度明顯高于 MR 常規(guī)檢查，P＜0.05。膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)和放療后腦損傷者M(jìn)RPWI檢查參數(shù)比較，見表1。

表1 膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)和放療后腦損傷者M(jìn)RPWI檢查參數(shù)比較(±s)

表1 膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)和放療后腦損傷者M(jìn)RPWI檢查參數(shù)比較(±s)

注:與膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者相比，*P＜0.05

檢查結(jié)果 n rCBV rCBF rMTT rTTP rBAT膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā) 33 3.79 ±1.31 2.91 ±1.17 1.35 ±0.29 1.05 ±0.11 1.08 ±0.18放療后腦損傷 5 0.94 ±0.03* 0.85 ±0.02* 0.98 ±0.22*1.13 ±0.15 1.03 ±0.12

2.3 相關(guān)性分析 膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者中，rCBV與rCBF 呈顯著正相關(guān)(r=0.32，P=0.031)。

3 討論

膠質(zhì)瘤的發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰期，即青少年期(＜20歲)和成人期(35～60歲)。本組年齡分布大致符合國際平均水平［4，5］，而老年患者比例偏低，可能與納入對象均擬行二次手術(shù)、許多老年患者被排除在外有關(guān)。盡管大部分腦膠質(zhì)瘤具有較高的復(fù)發(fā)潛力，手術(shù)切除仍然是主要治療方式。由于化療藥物難以透過血腦屏障，故術(shù)后化療不推薦使用［8，9］。放療效果較好，但可引起局部神經(jīng)功能損害等，所以部分學(xué)者提倡5歲以下的患兒應(yīng)棄用放療，待腫瘤復(fù)發(fā)后行二次手術(shù)切除。本組患者均在5歲以上，全部接受術(shù)后放療，劑量為56～63 GY，全腦照射63.2%、瘤床區(qū)擴(kuò)大照射36.8%。

放療后的膠質(zhì)瘤患者一旦出現(xiàn)顱內(nèi)新的異常強(qiáng)化灶，可能是腫瘤復(fù)發(fā)，也可能是放射損傷，因此需要及時(shí)鑒別其性質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，15%～20%的患者放療結(jié)束后3～24個(gè)月會(huì)出現(xiàn)不同程度的腦損傷與局部強(qiáng)化灶，80%出現(xiàn)在腫瘤原發(fā)部位。這一現(xiàn)象的機(jī)制目前尚未清楚，可能與腫瘤組織的射線易感性有關(guān)。部分學(xué)者認(rèn)為，依靠PET、201T1單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像、MRPWI等技術(shù)可輔助術(shù)前鑒別顱內(nèi)腫瘤的惡性程度，從而指導(dǎo)制定手術(shù)方案［10～13］。由于PET檢查費(fèi)用較高，采用MRPWI評(píng)估腫瘤血管生成是一種經(jīng)濟(jì)、快捷并適用于推廣的新方法。由于腫瘤細(xì)胞的生長迅速、血管較豐富、滲透性較高，缺少平滑肌或基底膜的不成熟血管數(shù)量較多;所以采用MRPWI檢查，當(dāng)Gd-DTP通過腫瘤組織時(shí)，采用梯度回波—平面成像序列檢測病灶區(qū)的血流動(dòng)力學(xué)改變，CBV、CBF、MTT、TTP、BAT 可以適當(dāng)體現(xiàn)其血管性質(zhì)。將其與正常組織的值做對比，便得到病灶區(qū)最終的 rCBV、rCBF、rMTT、rTTP、rBAT［12，13］。

本研究結(jié)果顯示，通過與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較，MRPWI、MR常規(guī)檢查顯示膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的靈敏度均為 100%，特異度分別為 80.0%、40.0%;說明MRPWI檢查特異度明顯優(yōu)于MR常規(guī)掃描。腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)者的rCBV、rCBF、rMTT均明顯高于放射性腦損傷者，且膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者的rCBV與rCBF呈正相關(guān)。因此，rCBV與rCBF聯(lián)合檢測可較為準(zhǔn)確地判斷是否為膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)。有研究認(rèn)為，rCBV值是診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的最重要指標(biāo)之一，若rCBV＞2.6，則高度懷疑為膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)［14］。本組膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)者rCBV 為2.12～4.83(3.79 ±1.311)，其具體診斷界值仍需進(jìn)一步確定。

綜上所述，MRPWI檢查是鑒別腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放療后腦損傷的可靠方法，腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)者的rCBV、rCBF、rMTT均明顯高于放射性腦損傷者。本研究納入病例較少、評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠多，結(jié)論的可靠性尚需更多臨床研究來證實(shí)。

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