超聲引導胸椎旁間隙置管鎮痛在多發肋骨骨折患者治療中的應用

洪 飚，古妙寧，段律芳，鄭利民

(1南方醫科大學南方醫院，廣州510515;2北京大學深圳醫院)

多發肋骨骨折可導致重度疼痛并嚴重影響患者生活質量［1］。胸椎旁間隙鎮痛可阻滯單側胸部軀干的運動感覺神經及部分交感神經傳導，鎮痛效能與持續硬膜外鎮痛相當［2］。我院自2012年2月～2013年9月對多發肋骨骨折患者采用超聲引導下胸椎旁間隙置管持續鎮痛治療，取得滿意療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 單側多發肋骨骨折患者25例，男15例、女10例，年齡29～57歲;肋骨骨折范圍在第3～10肋，骨折數目3～5根;合并氣胸3例、血氣胸5例，肋骨塌陷、反常呼吸1例;均行胸廓外固定，6例行胸腔閉式引流術。排除合并嚴重顱腦損傷，脊柱、骨盆骨折，內臟出血需開腹止血者;既往有心肌梗死、肺氣腫、哮喘及肝腎功能不全，以及服用抗凝劑治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入室后常規監測心電圖、無創血壓、脈搏和血氧飽和度，并建立靜脈通路。采用患側在上的側臥體位，靜注咪唑安定2 mg及芬太尼0.05 mg鎮靜鎮痛。復習胸片并標識肋骨骨折部位，確定中心區域為穿刺點。采用4～12 MHz的高頻線性超聲探頭，在后背中線行斜軸位切面掃描，在超聲圖像上區分橫突、肋橫突韌帶和胸膜。用平面內“in plane”技術，超聲引導17 G穿刺針引導針沿外側肋間進入胸椎旁間隙，推入生理鹽水，超聲圖像可看到胸膜外藥液增多而形成的弱回聲團，及胸膜向下壓低肺組織。退出針芯置入19 G導管，導管尖端超出針尖1～3 cm，皮下隧道固定導管，敷料覆蓋。確認導管未入血并無全脊髓麻醉后，分次推入0.5%羅哌卡因共15 mL。連接自控鎮痛泵(PCA)，給予含0.5 μg/mL 腎上腺素的 0.15% 羅哌卡因和 0.25 μg/mL舒芬太尼以0.1 mL/(kg·h)持續鎮痛，單次追加為5 mL，鎖定15 min;同時口服塞來昔布200 mg，2 次/d。

1.2.2 指標觀察方法 ①記錄阻滯前及阻滯后5、10、15、30、60 min 的 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2。②記錄神經阻滯前及阻滯后1、4、24、48 h和出院當天靜息和咳嗽咳痰時的VAS，電話隨訪出院后1、3個月的VAS。③采用Barthel指數評定量表評估日常生活活動能力，記錄患者神經阻滯前及阻滯后24、48 h和出院當日的Barthel指數，電話隨訪出院后1、3個月的Barthel指數。④記錄住院期間肺不張、肺部感染、尿潴留等發生情況。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，比較采用方差分析或LSD法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 阻滯前后 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較 見表1。

表1 多發肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較(±s)

表1 多發肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較(±s)

注:與阻滯前比較，P均＞0.05

觀察時間 SBP(mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)阻滯前 147.00 ±10.31 86.20 ±6.33 106.30 ±7.33 71.90 ±7.22 96.20 ±3.43阻滯后5 min 144.00 ±10.02 85.50 ±5.35 104.60 ±6.91 73.30 ±7.04 97.60 ±3.03阻滯后10 min 144.00 ±10.03 85.40 ±4.52 104.90 ±6.36 72.90 ±6.91 97.20 ±2.33阻滯后 15 min 141.00 ± 7.32 84.90 ±4.25 103.60 ±5.27 73.10 ±6.26 96.60 ±3.55阻滯后 30 min 141.00 ± 5.81 84.80 ±3.82 103.50 ±4.48 74.00 ±6.14 97.30 ±2.13阻滯后60 min 140.00 ± 5.03 82.90 ±5.07 101.90 ±5.01 75.10 ±6.12 96.80 ±4.21

2.2 阻滯前后VAS比較 同一時間點咳嗽咳痰時與靜息時VAS比較，P均＞0.05。同一狀態下阻滯前后及出院后不同時間段VAS比較，P均＜0.05。見表2。

表2 多發肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后VAS 比較(分，±s)

表2 多發肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后VAS 比較(分，±s)

注:與同一狀態阻滯前比較，*P＜0.05

觀察時間VAS靜息 咳嗽咳痰阻滯前8.10 ±1.02 8.40 ±1.13阻滯后1 h 4.60 ±0.83* 4.80 ±0.85*阻滯后4 h 3.70 ±0.61* 3.90 ±0.84*阻滯后24 h 2.90 ±0.64* 3.10 ±0.85*阻滯后48 h 2.90 ±0.62* 2.90 ±0.65*出院當日 2.50 ±0.52* 2.40 ±0.57*出院1 個月 2.10 ±0.82* 1.80 ±0.76*出院3 個月 0.80 ±0.73* 0.80 ±0.76*

2.3 阻滯前后Barthel指數評分比較 Barthel指數評分阻滯前為(35.00 ±11.21)分，阻滯后 24、48 h分別為(72.00 ±9.06)、(72.00 ±8.91)分，出院當日及出院后 1、3 個月分別為(77.00 ±8.04)、(99.00 ±2.35)、(100 ±0.06)分;阻滯后與阻滯前比較，P 均 ＜0.05。

2.4 不良反應 穿刺阻滯過程中，未發生穿刺點出血、全脊髓麻醉、局麻藥中毒、尿潴留及血胸、氣胸加重等;治療過程中，未出現呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。

3 討論

肋骨骨折是常見創傷形式，疼痛可導致通氣障礙進而影響呼吸功能［3］，有效鎮痛可減少氣管插管和呼吸機輔助呼吸的機會。既往多采用胸部硬膜外置管鎮痛或靜脈連續輸注藥物鎮痛，但會引起循環不穩、增加并發癥發生率、延長住院時間［4］，且操作失敗和導管異位發生率高［5］。本研究行胸椎旁阻滯后循環平穩，這與胸椎旁間隙對交感鏈為單側阻滯的特點相關，對循環的影響有限。文獻顯示，胸椎旁阻滯與硬膜外阻滯比較，更少發生低血壓［6］，并可避免椎管內操作潛在的血腫、脊髓神經損傷等嚴重并發癥。但是，創傷患者及液體復蘇不足存在低血容量的患者，行胸椎旁阻滯引起低血壓的幾率增加，對于此類患者建議在液體復蘇和循環穩定數小時后再行阻滯。

既往胸椎旁阻滯多采用解剖定位阻力消失法或測壓法，但盲穿勢必影響成功率并造成臨近組織的損傷;采用刺激針連接刺激儀可提高成功率，但可誘發肌肉收縮增加疼痛。高頻超聲可清晰實時辨認體表結構和器官，可引導穿刺針到靶點，最大可能的減少或避免臨近組織損傷［7］。

胸椎旁間隙通過椎間孔與椎管相通，間隙包含脊神經背支、交通支、交感干和肋間血管，藥物可擴散到上下間隙，故可提供一側多個節段的感覺運動阻滯。Cheema等［8］的研究顯示，胸椎旁間隙注入15 mL局麻藥彌散范圍可達4～6個節段。局部麻醉藥聯合阿片類鎮痛藥使用時，可降低局麻藥濃度，避免高濃度對運動神經的影響，減輕疼痛且不影響呼吸功能和用力排痰。本研究顯示，多發肋骨骨折時胸椎旁阻滯，采用低濃度局部麻醉藥和阿片類藥發揮良好的鎮痛效果。0.1%～0.5%羅哌卡因應用于阻滯和鎮痛的研究均有報道，多是用于開胸手術、乳腺手術、膝關節術后鎮痛［9，10］。對于多發肋骨骨折，我們采用含5 μg/mL腎上腺素的0.2%羅哌卡因復合0.25 μg/mL 舒芬太尼，0.1 mL/(kg·h)持續鎮痛，效果良好。另外，加入腎上腺素收縮外周血管可減緩局麻藥的吸收速度，并降低羅哌卡因血漿濃度峰值［11］;塞來昔布是選擇性環氧化酶2抑制劑，可減少前列腺素的產生［12］，具有抗炎、鎮痛及退熱作用。

Barthel指數評估量表被用于評定腦卒中、骨折、老年住院患者等群體的日常生活能力，可用于預測治療效果、住院時間和預后［13］。本研究患者在阻滯前Barthel指數少于40分，顯示活動能力為重度功能障礙;治療后Barthel指數明顯改善，日常生活只需輕度依賴。

總之，超聲引導胸椎旁阻滯置管持續鎮痛為基礎加上環氧化酶抑制劑的多模式鎮痛方案應用于多發肋骨骨折患者的治療，鎮痛效果好，不良反應少，值得臨床推廣應用。

［1］Kerr-Valentic MA，Arthur M，Mullins RJ，et al.Rib fracture pain and disability:can we do better［J］.J Trauma，2003，54(6):1058-1063.

［2］Mohta M，Verma P，Saxena AK，et al.Prospective randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs A pilot study［J］.J Trauma，2009，66(4):1096-1101.

［3］Harrington DT，Phillips B，Machan J，et al.Factors associated with survival following blunt chest trauma in older patients.results from a large regional trauma cooperative［J］.Arch Surg，2010，145(5):432-437.

［4］Kieninger AN，Bair HA，Bendick PJ，et al.Epidural versus intravenous pain control in elderly patients with rib fractures［J］.Am J Surg，2005，189(3):327-330.

［5］Detterbeck FC.Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy［J］.Ann Thorac Surg，2005，80(4):1550-1559.

［6］Davies RG，Myles PS，Graham JM.A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy:a systemic review and meta-analysis of randomized trials［J］.Br J Anaesth，2006，96(4):418-426.

［7］Gupta K，Bhandari S，Singhal D，et al.Pneumothorax following ultrasound guided supraclavicular brachial plexus block［J］.J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2012，28(4):543-544.

［8］Cheema S，Richardson J，McGurgan P.Factors affecting spread of bupivacaine in the adult thoracic paravertebral space［J］.Anaesthesia，2003，58(7):684-687.

［9］Leone S，Di Cianni S，Casati A，et al.Pharmacology，toxicology，and clinical use of new long acting local anesthetics，ropivacaine and levobupivacaine［J］.Acta Biomed，2008，79(2):92-105.

［10］孔愛君，王建平，郭磊.不同濃度羅哌卡因和芬太尼用于腹部手術后硬膜外自控鎮痛效果比較［J］.山東醫藥，2009，49(38):99-100.

［11］Medha M，Ophrii EL，Sethi AK，et al.Continuous paravertebral infusion of ropivacaine with or without fentanyl for pain relief in unilateral multiplefractured ribs［J］.Indian J Anaesth，2013，57(6):555-561.

［12］張金山，李毅中.塞來昔布、氨酚羥考酮和加巴噴丁用于腹腔鏡手術術后鎮痛的比較研究［J］.實用疼痛學雜志，2011，7(5):339-342.

［13］Kuwabara K，Matsuda S，Ishikawa KB，et al.Comparative quality of laparoscopic and open cholecystectomy in the elderly using propensity score matching analysis［J］.Gastroenterol Res Pract，2010(2010):490147.