全腦全脊髓放療的六野調(diào)強(qiáng)分段照射法研究

呂海鵬，李 翊，王海青，王會(huì)宇

全腦全脊髓照射是多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要治療手段［1－3］。傳統(tǒng)的全腦全脊髓照射有靶區(qū)劑量分布不均和因靶區(qū)過長(zhǎng)造成的射野銜接不佳等問題。近年來，適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）因其顯著的物理學(xué)優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于臨床腫瘤放射治療實(shí)踐中［4］。本研究采用六野調(diào)強(qiáng)的方法探索一種新的全腦全脊髓的放療模式，在給予全腦全脊髓準(zhǔn)確的處方劑量的同時(shí)，解決射野銜接問題。

1 資料與方法

1．1 病例選取 選擇2007年10月—2012年08月在解放軍第401醫(yī)院接受全腦全脊髓照射治療的9例患者。男7例，女2例；年齡12～25歲，中位年齡17歲。髓母細(xì)胞瘤患者5例，急性白血病患者1例，腦膠質(zhì)瘤患者3例。

1．2 儀器設(shè)備 采用美國(guó) Varian公司Eclipse7．3．10計(jì)劃系統(tǒng)，Varian21EX加速器，120片多葉準(zhǔn)直器，6 MV X射線。

1．3 定位 ①采用真空負(fù)壓墊加頭部固定裝置（頭部固定底板＋頭枕）的定位方法，患者仰臥，頭枕頭部固定底板，上肢自然置于身體兩側(cè)；②將全中樞平分為3段，通過定位激光燈標(biāo)定3組定位標(biāo)志點(diǎn)并粘貼鉛標(biāo)志，盡量取在全中樞3段靶區(qū)中每一段的中點(diǎn)層面；取顱底、胸骨體中段和臍3個(gè)橫斷面；中間的標(biāo)志位于體中線，3組標(biāo)志位于體內(nèi)同一深度（圖1）；③CT下掃描患者。

1．4 計(jì)劃制定 全腦全脊髓適當(dāng)?shù)耐夥艦镻TV，計(jì)劃以位于1．3－②中的顱底、胸骨中段和臍3組定位標(biāo)志處為3個(gè)等中心點(diǎn)，每一個(gè)等中心點(diǎn)處設(shè)2野。第一組：等中心位于顱底層面，涉及全腦照射，故采用270°和90°2個(gè)射野；第二組：等中心位于胸骨中段層面，采用2個(gè)成90°的后斜野225°和135°；第三組：等中心位于臍層面，射野與第二組相同。3組射野在射野銜接處交疊1 cm并包括整個(gè)PTV （圖1中紅色雙向箭頭）。采用固定射野（fixed jaws）的方式進(jìn)行調(diào)強(qiáng)優(yōu)化。另外，在計(jì)劃系統(tǒng)中模擬傳統(tǒng)的全腦全脊髓放療與之比較其優(yōu)缺點(diǎn)。

1．5 計(jì)劃評(píng)價(jià)參數(shù)

1．5．1 計(jì)劃靶區(qū)的評(píng)價(jià)參數(shù) ①平均劑量；②最大劑量；③適形指數(shù)（conformity index，CI），用以評(píng)價(jià)靶區(qū)與參考等劑量曲面的適形程度，公式為CI＝VPTV－REF／VPTV×VPTV－REF／VREF，式中，VPTV為靶區(qū)體積，VPTV－REF為參考等劑量線面所包繞的靶區(qū)體積，VREF為參考等劑量面所包繞的所有區(qū)域體積［5］；CI值在0～1，適形度越高，越接近 1［6］；本研究參考 ICRU 第62號(hào)報(bào)告采用95%處方劑量曲面；④不均勻指數(shù)（homogeneity index，HI），用以評(píng)價(jià) PTV 內(nèi)劑量分布的均勻性 HI＝D5%／D95%，式中，D5%和 D95%分別為5%和95%PTV所受到的照射劑量，HI值越大說明超過處方劑量越大，PTV內(nèi)劑量分布也越不均勻［6］。

1．5．2 正常器官評(píng)價(jià)參數(shù) 正常器官采用Dmax和V10兩個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)［7］。

2 結(jié) 果

全組給予3060 cGy處方劑量，六野調(diào)強(qiáng)組靶區(qū)CI和 HI均好于傳統(tǒng)外照組（t＝21．7、－10．1，P＜0．05）。肝臟和心臟的V10六野調(diào)強(qiáng)組均小于傳統(tǒng)外照組（t＝－18．89，P＜0．001；t＝－95．33，P＜0．001），全肺和腎臟則相反（P＜0．001；t＝－28．31，P＜0．001），見表1。

3 討 論

多位學(xué)者報(bào)道過全腦全脊髓照射在相關(guān)腫瘤治療中的重要作用，全腦全脊髓照射是提高患者生存率的關(guān)鍵［1－3］。本研究中，照射方法采用多等中心固定野的調(diào)強(qiáng)方式，頭腳方向相同角度的相鄰射野交疊1 cm，取代傳統(tǒng)方法中采用的相鄰射野間隔0．8～1．0 cm 的方法［3］。通過計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行逆向調(diào)強(qiáng)計(jì)算靶射野銜接部分的劑量調(diào)整到基本與整個(gè)靶區(qū)劑量吻合，有效避免了傳統(tǒng)方法產(chǎn)生的射野銜接部分靶區(qū)劑量偏高或偏低的現(xiàn)象（圖2），保證了靶區(qū)劑量的均勻性和適形度，并且使靶區(qū)劑量能夠達(dá)到處方劑量要求。另外，用定位標(biāo)志點(diǎn)作為治療的等中心點(diǎn)且用調(diào)強(qiáng)的方法保證了射野銜接部分靶區(qū)劑量的均勻性，可以省去每周更換射野銜接位置的步驟。需要注意的是，調(diào)強(qiáng)方案的靶區(qū)劑量雖然在計(jì)劃上符合要求，由于治療的時(shí)間因素，重復(fù)擺位可能會(huì)引起射野銜接部分的劑量偏差，故在擺位的過程中應(yīng)加以注意。由于調(diào)強(qiáng)方案的復(fù)雜性單次治療時(shí)間較傳統(tǒng)外照方案長(zhǎng)，對(duì)于身體狀況不佳的患者不適用。

在本研究中，傳統(tǒng)外照方案靶區(qū)劑量不均勻，且容易產(chǎn)生冷點(diǎn)。六野調(diào)強(qiáng)方案比傳統(tǒng)外照方案有較好靶區(qū)劑量的均勻性適形度，從DVH圖來看，二者靶區(qū)劑量的區(qū)別也是顯而易見的。對(duì)脊髓的照射傳統(tǒng)外照方案采用垂直野照射，而六野調(diào)強(qiáng)方案采用兩個(gè)后斜野照射，受射野設(shè)置因素的影響，正常器官的受照情況表現(xiàn)為六野調(diào)強(qiáng)方案肺和腎臟受量較高而外照方案心臟和肝臟受量較高，但正常器官均未超過劑量限值。全組患者在治療過程中通過配合藥物治療沒有發(fā)生嚴(yán)重的放療不良反應(yīng)。眾所周知，腫瘤劑量是治療有效率的關(guān)鍵因素，如果在不增加放射不良反應(yīng)的前提下，提高放射劑量將提高放療的有效率［8］。由此看來六野調(diào)強(qiáng)對(duì)提高治療的有效率有積極作用。

有報(bào)道稱，全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療體位固定方法采用頭部面膜和體膜固定，分別使用頭部固定架和體部固定架，使得在調(diào)整擺位誤差時(shí)頭體兩部位不能同步而產(chǎn)生擺位誤差，導(dǎo)致少數(shù)放射性損傷［7］。解決此問題的方法可以采用頭體部一體的固定架。本研究中采用的方法是真空負(fù)壓墊和頭部固定架組合的方法，能夠避免擺位過程中因頭體兩部位不能同步移動(dòng)而產(chǎn)生的擺位誤差，從而提高了治療的成功率。運(yùn)用螺旋斷層治療（tomo therapy）對(duì)全腦全脊髓放療取得了優(yōu)異的成效，螺旋式治療能夠一次性完成全中樞神經(jīng)系統(tǒng)的放療，靶區(qū)劑量均勻統(tǒng)一，且正常組織受照劑量低［7］。但是受到地域和高昂費(fèi)用的限制，短期內(nèi)無法普及。有調(diào)查顯示，全國(guó)能夠開展調(diào)強(qiáng)放療的單位達(dá)到385家［9］，由此可見，本研究所敘述的分段調(diào)強(qiáng)是較容易實(shí)施的，且患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。

表1 2種方案正常器官部分受照劑量和體積（±s）

表1 2種方案正常器官部分受照劑量和體積（±s）

方案 全肺 肝臟 心臟 腎臟V10（%） Dmax V10（%） Dmax V10（%） Dmax V10（%） Dmax六野調(diào)強(qiáng)方案 44．47±2．57 31．89±0．78 25．24±1．02 31．46±0．31 15．79±1．81 21．81±4．14 26．44±4．37 31．89±0．78傳統(tǒng)外照方案 34．95±1．04 33．42±0．79 37．36±1．73 46．76±1．69 90．13±1．78 26．83±1．95 19．38±2．08 42．82±1．33 t 值 12．11 －5．79 －18．89 －25．5 －95．33 －3．41 5．21 －28．31 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

綜上所述，使用分段調(diào)強(qiáng)照射全中樞的方法能夠精確滿足靶區(qū)的劑量要求，巧妙避免了靶區(qū)外冷點(diǎn)或熱點(diǎn)的出現(xiàn)，對(duì)部分正常器官起到較好的防護(hù)作用，但是對(duì)正常器官低劑量輻射的不良反應(yīng)的判斷需要后期對(duì)患者進(jìn)行大量隨訪。

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［9］中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)分會(huì)和殷蔚伯，陳 波，等．2011年中國(guó)大陸地區(qū)第六次放療人員及設(shè)備調(diào)查［J］．中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20（6）：453－457．