早發型、晚發型重度子癇前期孕婦產后短期預后比較

鈕慧遠，孫麗洲，戚婷婷，雷 剛

（1南京醫科大學第一附屬醫院，南京 210036;2淮安市婦幼保健院）

妊娠期高血壓是妊娠期常見病之一，發病率為6%～15%。2%～5%的妊娠期高血壓孕婦出現蛋白尿及其他相關癥狀被稱為子癇前期［1］。根據孕婦的發病時間不同，分為早發型及晚發型［2］。目前的研究均認為，兩種子癇前期的發病機制不同，且對妊娠即時結局的影響存在明顯差異［3，4］。但對這兩種子癇前期的短期預后及再次妊娠時發生子癇前期的概率研究較少。為此，2013年6月～2014年4月，我們比較了早、晚發型重度子癇前期孕婦的短期預后，旨在為其再生育提供相關指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期淮安市婦幼保健院收治的重度子癇前期孕婦140例，均符合《婦產科學》［5］（第7版）中關于子癇前期的診斷及分期標準，即血壓持續升高:收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg;蛋白尿≥2.0 g/24 h，或隨機尿蛋白超過（++）;血肌酐 ＞106 μmol/L;血小板 ＜100×109/L;血清LDH升高;血清ALT或AST水平升高;持續性頭痛或其他腦神經或視覺障礙;持續性上腹不適。排除慢性高血壓并發子癇前期及妊娠合并慢性高血壓者。根據重度子癇前期發病時間分為兩組:早發型重度子癇前期（孕34周前發病）組55例（觀察組），年齡（30.20 ±5.37）歲，初產婦 35 例;晚發型重度子癇前期（孕34周后發病）組85例（對照組），年齡（29.50±6.05）歲，初產婦49例。兩組年齡、產次具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用回顧性分析方法，收集所有研究對象產前檢查、住院診療及復診或電話隨訪資料。觀察指標包括:①血壓:分別于產前、產后即時（產后3～5 d）、產后42 d、產后3個月測血壓。血壓超過140/90 mmHg判定為高血壓。產后血壓仍高于此標準的患者予口服降壓藥控制血壓。②血脂:同期采用AU5800型貝克曼庫爾特全自動生化分析儀檢測血脂。判定標準:TG:0～1.7 mmol/L，TC:2.83 ～5.17 mmol/L，任何一項超出以上參考范圍即為異常。③血清蛋白:采用AU5800型貝克曼庫爾特全自動生化分析儀檢測血清蛋白。總蛋白用雙縮脲法，正常范圍:60～80 g/L;白蛋白用溴甲酚綠法，正常范圍:35～55 g/L。任何一項低于以上參考范圍即為異常。④尿蛋白:采用HT-2000型自動尿液分析儀、尿液干化學法進行尿蛋白半定量檢測，尿蛋白含量＞0.3 g/L為 +、＞1.0 g/L為 ++、＞3.0 g/L為+++。⑤妊娠結局:觀察兩組終止妊娠的時間，即孕周。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件，計量資料以±s表示，結果比較采用t檢驗;計數資料比較采用秩和檢驗或χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產前血壓、尿蛋白、生化指標情況及孕周比較 見表1。

表1 兩組產前基本資料及妊娠結局比較

2.2 兩組產后即時、42 d、3個月血壓、尿蛋白及生化指標異常情況比較 觀察組產后42 d失訪5例、產后3個月失訪7例;對照組產后42 d失訪13例、產后3個月失訪17例。各組具體情況見表2、3。

表2 兩組產后即時、42 d、3個月血壓、尿蛋白異常及服降壓藥情況比較［例（%）］

表3 兩組產后即時、42 d、3個月血清蛋白、血脂異常情況比較［例（%）］

3 討論

3.1 早發型、晚發型子癇前期孕婦病情特點 子癇前期是妊娠期孕婦特有的嚴重并發癥，是導致孕產婦和圍生兒死亡的重要原因之一。臨床研究發現，子癇前期發病越早，病情越重;發病早晚與不同臟器損害有關，且損害程度不同［6］。早發型重度子癇前期在妊娠早中期即出現高血壓、蛋白尿，并且隨著孕周的延續，病情加重，出現嚴重的高血壓、大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、肝腎功能損害、凝血功能障礙等嚴重并發癥的概率遠大于晚發型重度子癇前期［7］。早發型重度子癇前期發病早，多伴有多器官功能受損，母嬰預后不良。因此，重度子癇前期（尤其早發型子癇前期）孕婦是臨床醫生監測、隨訪的重點。本研究發現，觀察組終止妊娠孕周明顯早于對照組，提示早發型子癇前期孕婦發病早、病情重。雖然終止妊娠前，兩組血壓水平比較無統計學差異，但觀察組尿蛋白情況更嚴重，表明早發型子癇前期孕婦以尿蛋白異常為臨床表現更顯著。

3.2 早發型、晚發型子癇前期孕婦的預后 目前，多數學者認為，子癇前期孕婦的臨床癥狀以及生化異常在妊娠終止后能自行改善。但國外前瞻性研究發現，部分子癇前期孕婦產后3～6個月會出現持續性血壓增高、蛋白尿。隨著妊娠終止，多數子癇前期患者的臨床癥狀以及生化異常能自行改善，但仍有部分患者遺留持續性高血壓及蛋白尿［8］。本研究比較了兩組產后即時、產后42 d及產后3個月的血壓及生化指標恢復情況，發現重度子癇前期孕婦產后即時血壓升高占總數的75.71%，尿蛋白異常占總數的82.14%，說明重度子癇前期孕婦產后即時血壓及尿蛋白異常情況很難立即回復正常;但兩組產后即時血壓及尿蛋白異常比較無統計學差異。重度子癇前期孕婦產后42 d及產后3個月血壓、尿蛋白、總蛋白、白蛋白及血脂異常的發生率隨著時間延長而逐漸下降，說明重度子癇前期孕婦產后血壓、尿蛋白及生化指標異常多會隨著妊娠終止時間的推移而逐漸好轉;但觀察組產后持續性高血壓及持續性尿蛋白，總蛋白、白蛋白異常的發生率明顯高于對照組，說明早發型子癇前期比晚發型子癇前期病情遷延更久，恢復更慢。近年來，關于脂代謝異常及氧化應激反應對胎盤滋養細胞和血管的影響與子癇前期發病的研究顯示，脂代謝異常不僅是子癇前期的臨床表現，而且與其發病機制直接相關［9，10］。本研究發現，產后42 d觀察組血脂異常發生率高于對照組，而產后3個月兩組血脂異常發生率比較無統計學差異。其結果是否與失訪人數增多有關，尚需進一步研究。

3.3 早發型、晚發型子癇前期孕婦隨訪 Hnat等［11］比較了初次和再次發生子癇前期的母嬰預后，發現既往發生重度子癇前期孕婦下次妊娠再次發生重度子癇前期的概率明顯升高，且病情較嚴重;并發癥發生率、新生兒窒息率、早產率和圍生兒死亡率也顯著增加。40%的早發型子癇前期初產婦當再次妊娠時有復發的危險［12，13］。故指導重度子癇前期孕婦待病情恢復后再次妊娠并且加強監管是預防其再次妊娠疾病加重的關鍵。

總之，我們認為在今后的工作中應該將重度子癇前期孕婦作為隨訪及監管的重點，并適當地延遲隨訪時間以及增加隨訪次數。特別是早發型重度子癇前期孕婦，建議其產后血壓、尿蛋白及重要臟器功能恢復后再次妊娠，且妊娠期間注意加強監測，以降低母嬰并發癥的發生。

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