高壓氧聯合康復訓練和針刺綜合治療腦卒中后早期吞咽障礙的療效

孟慶芳 孫姍姍 王丹 陳丹 魏乾坤 陳青

(濟南軍區青島第二療養院康復中心，266071)

吞咽障礙是腦卒中的常見并發癥之一，是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道上括約肌和食道功能受損所致的進食障礙。據統計，腦卒中急性期吞咽障礙的發生率為51%～73%[1]。吞咽功能障礙嚴重影響病人的生活質量，可并發呼吸道阻塞、誤吸、脫水、營養障礙、吸入性肺炎、電解質紊亂等，嚴重者可發生窒息而危及生命。本研究采用HBO聯合康復訓練和針刺治療對80例腦卒中后早期吞咽障礙的患者進行治療，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011-09—2012-12在我全軍神經疾病診療康復中心住院的腦卒中后早期發生吞咽障礙的患者80例，腦卒中的診斷符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準[2]，并經頭顱CT和(或)MRI證實。入選患者均有吞咽障礙，表現為不同程度的飲水嗆咳、噎塞、吃飯時間延長、吞咽費力等，同時還需滿足以下條件：①神志清楚，生命體征平穩，無心、肺、腎等嚴重并發癥。②沒有明顯智力或精神障礙，能理解治療人員的簡單指令。③洼田飲水試驗篩查提示存在不同程度吞咽困難的患者[3]。④排除高壓氧禁忌證[4]。所有入選患者及其家屬均簽署知情同意書。將上述入選患者分為HBO組、針刺組、康復訓練組及聯合治療組，每組20例，對各組患者的性別、年齡、病程、疾病性質等基線資料進行統計學分析，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 各組患者基線資料數據比較

1.2 治療方法 上述各組患者均給予腦卒中常規處理，在此基礎上HBO組同時輔以高壓氧干預，針刺組輔以針刺天突等穴位，康復訓練組輔以吞咽功能訓練及德國菲茲曼Vocastim-master吞咽語言治療儀，聯合治療組則給予HBO、針刺、吞咽功能訓練及德國菲茲曼Vocastim-master吞咽語言治療儀聯合治療。

HBO組患者在腦卒中常規處理基礎上采用煙臺冰輪高壓氧有限公司產的YC229010.3-101型10人座高壓氧艙，以壓縮空氣均勻變速(先慢后快)加壓20 min至0.2 MPa，給面罩吸純氧20 min間歇5 min，反復3次，最后經20 min均勻變速(先快后慢)減壓(減壓20 min繼續吸氧)，常壓出艙。1次/d，20次為一療程。

針刺組在腦卒中常規處理基礎上輔以針刺天突、廉泉及豐隆穴治療，具體方法如下：天突穴在胸骨上窩正中直刺后轉向下方，沿胸骨后緣氣管前緣向下進針，捻轉瀉法，使針感沿任脈下行至上腹部；廉泉穴向舌根斜刺；豐隆穴施提插捻轉，予強刺激，使針感上行至下腹部。

康復訓練組患者在腦卒中常規處理基礎上輔以吞咽功能訓練及德國菲茲曼Vocastim-master吞咽語言治療儀治療。吞咽功能訓練內容如下：①舌根部及咽后壁冷刺激與空吞咽。咽部冷刺激是使用棉棒蘸少許冷水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。如出現嘔吐反射則應停止，以免嗆咳、誤吸。②聲門閉鎖練習。讓患者持續發“i”音。這項練習訓練患者隨意閉合聲帶的能力，強化吞咽時喉閉鎖環節，可有效地防止誤咽。練習聲門閉鎖時可結合聲門上吞咽法等氣道保護運動訓練，讓患者先充分吸氣，憋住，然后慢慢吞咽口水，接著再呼氣和咳嗽。這是利用在吞咽前及吞咽時暫停呼吸而聲門閉鎖進行吞咽，以保護氣管，避免發生誤吸，而咳嗽是為了清除喉頭周圍殘存的食物。適用于吞咽前和吞咽過程中出現誤吸的患者。③吞咽器官的肌肉力量訓練。舌、唇、下頜、軟腭等吞咽有關器官的肌肉在正常生理運動范圍內循序漸進式的訓練。④攝食訓練。首先采用最易吞咽的米糊狀食物，再逐漸過渡到稀流質、半固體和固體食物，進食時一般以一口量為原則，同時采取點頭樣吞咽或轉頭吞咽等吞咽技巧。運用德國菲茲曼Vocastim-master吞咽語言治療儀進行治療，具體方法：電極片將負極貼于患者的喉部、正極貼于頸后第7頸椎上方，安上帶狀夾具，固定好后打開顯示屏，調節頻道1、2的強度，一般為3.5～10 mA，所采用的強度以患者能耐受為主。治療時間設定為20～30 min，1次/d，共治療20 d。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件包對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，等級計數資料采用非參數檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

4組治療前洼田氏飲水試驗分級結果差異無統計學意義(P＞0.05，表2)，治療20 d后各組分級結果均較治療前明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)，進一步分析后發現，其中各組患者吞咽功能改善療效順序如下：聯合治療組＞康復訓練組＞針刺組＞HBO組，組間差異均有統計學意義(P＜0.05，表3)。

4組治療前VFSS檢查評分結果差異無統計學意義，治療20 d后各組患者同治療前相比VFSS評分均顯著提高(P＜0.05或P＜0.01)，其中各組患者VFSS評分情況是：聯合治療組＞康復訓練組＞針刺組＞HBO組，組間差異有統計學意義(P＜0.05，表4)。

表2 各組治療前洼田氏飲水試驗分級結果(例)

表3 各組治療后洼田氏飲水試驗分級結果(例)

表4 各組治療前后VFSS吞咽障礙程度評分結果(n＝20，±s)

表4 各組治療前后VFSS吞咽障礙程度評分結果(n＝20，±s)

注：與治療前比較a P＜0.01；治療后與HBO組比較，b P＜0.05；與針刺組比較，c P＜0.05；與康復訓練組比較，d P＜0.05

組別 治療前 治療后HBO組 2.67±0.49 4.58±0.79a針刺組 2.66±0.61 5.92±0.34ab康復訓練組 2.71±0.47 7.28±0.56abc聯合治療組 2.69±0.53 9.13±0.41abcd

3 討論

腦卒中后吞咽障礙是由于真性或假性球麻痹引起，前者為舌咽、迷走、舌下神經核或核下性損害，后者為雙側大腦皮質或皮質腦干束損害所致[5]，臨床假性球麻痹更多見。多數患者經腦卒中常規治療效果不明顯。

本研究結果表明，HBO組患者經治療后，其吞咽功能明顯改善，分析其機制可能是：①HBO可明顯增加氧在腦組織中的分壓、含量及有效彌散距離，使在一般常壓下氧氣無法到達的組織細胞也能獲得足夠的氧氣供應，缺血區減少，改善了腦微循環，促進側支循環建立，加速受損腦細胞修復，改善腦細胞的功能和活性，并對大腦皮質具有興奮、抑制雙向調節作用，加速吞咽反射弧的修復和重建[6]。②HBO能增強抗氧化酶活性、降低自由基含量、抑制神經元壞死及膠質細胞水腫，促進線粒體再生、增加細胞能量供應，加快腦細胞功能恢復，減輕腦缺血區細胞膜離子泵損傷[7]，對維持腦細胞膜穩定性、提高吞咽中樞功能具有促進作用[8]。

針刺選取咽喉局部穴位，有利于直接刺激咽喉部肌群，調節神經功能，加強局部血液循環。針刺天突、廉泉、豐隆這3個穴位，在加強局部血液循環同時亦能激活上行腦干網狀結構系統，形成對中樞神經的刺激和促進作用。本研究表明，針刺組患者吞咽功能明顯優于HBO組。

康復訓練是根據神經促通技術和神經元再塑原理，口唇、面頰部、舌肌的主動和被動運動，可促進吞咽及構音器官血液循環，改善咽部肌肉的靈活性和協調性，促進正常吞咽模式的形成，提高神經系統的興奮性，促進殘留神經系統功能重組，從而最大限度地恢復吞咽功能[9]。在吞咽過程中咀嚼和吞咽至少需要6對腦神經、第1～3頸神經節段和咽、口及25對肌肉參加。德國菲茲曼Vocastim-master吞咽語言治療儀主要用于肌肉的重新訓練和對喉部肌肉進行功能性刺激從而實現咽部肌肉正常收縮。其最大特點是安全有效，能將神經肌肉電刺激的物理治療和意識療法相結合，使病人及時得到進食功能的改善，Vocastim-master吞咽語言治療儀力圖重新訓練，以建立對正常且有效的吞咽所必須的咽喉肌肉功能性肌肉運動模式。將治療電極放在病人的咽喉部，通過特定的低頻脈沖治療電流，對喉返神經、舌下神經、舌咽神經等與吞咽功能相關的神經電刺激，刺激電流會在神經進入肌腹的細胞膜上產生動作電位，并沿軸突進行傳導，當傳至吞咽肌群，肌群將依次被觸發并收縮，從而加強吞咽、構音肌群的收縮功能，緩解神經元的麻痹，促進麻痹受損的神經復蘇，實現吞咽反射弧的恢復和重建，進而改善吞咽功能。本研究表明康復訓練組經治療后，其吞咽功能明顯優于高壓氧組。

本研究聯合治療組經HBO、針刺、吞咽功能訓練及德國菲茲曼Vocastim-master吞咽語言治療儀聯合治療后，其吞咽功能明顯優于其他各組，表明上述療法聯用時具有協同效應，能進一步提高臨床療效，促進患者吞咽功能恢復。

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