大批量急性一氧化碳中毒患者救治體會(huì)

李學(xué)文 王巖 姜艷 薛文東 劉丹

(中國人民解放軍第406醫(yī)院海潛科，116041)

我院高壓氧科自1982年投入使用以來，先后救治了數(shù)以千計(jì)的一氧化碳中毒患者，為周邊地區(qū)人民群眾的醫(yī)療保障作出了重大貢獻(xiàn)，目前被當(dāng)?shù)卣付椤耙谎趸贾卸净颊叨c(diǎn)治療單位”。2011-11-26晚，我院所在周邊地區(qū)出現(xiàn)霧霾天氣，加之當(dāng)?shù)鼐用袢∨绞讲划?dāng)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，發(fā)生急性一氧化碳中毒患者50余例。我院在14 h內(nèi)接收不同程度的一氧化碳中毒患者37例(1例10歲女孩來院時(shí)已死亡)，通過科學(xué)有序的救治，取得了滿意的療效?，F(xiàn)將我們的救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 37名患者中，男性15名，女性22名；年齡10～86歲，平均年齡(45.3±3.2)歲。發(fā)現(xiàn)中毒后在1～10 h內(nèi)就診者24人，10～14 h內(nèi)就診者13人。參照衛(wèi)生部《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，輕度中毒15例，中度中毒13例，重度中毒8例，來院時(shí)死亡1例。

1.2 主要癥狀和體征(表1)

1.3 患者來院時(shí)碳氧血紅蛋白(HbCO)值定量統(tǒng)計(jì)(表2)

表1 36例患者主要癥狀和體征(部分患者同時(shí)有多種臨床表現(xiàn))

表2 36例患者HbCO值定量統(tǒng)計(jì)

2 方法

2.1 啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案 值班醫(yī)護(hù)人員在接診第一批的4名患者時(shí)，通過120急救人員了解到，還會(huì)有患者陸續(xù)趕到，意識(shí)到在短時(shí)間內(nèi)會(huì)有大批量患者來院救治，立即報(bào)告科室主任、護(hù)士長以及醫(yī)院總值班。機(jī)關(guān)和科室領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到科室，決定啟動(dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，開通批量傷員救治綠色通道。醫(yī)院立即成立了指揮協(xié)調(diào)組和?？凭戎谓M，海潛科科室備班人員全部到位，同時(shí)機(jī)關(guān)協(xié)調(diào)其他臨床科室的5名醫(yī)護(hù)人員協(xié)助救治工作。

2.2 展開救治工作 37名患者先后分18批次來我科救治?？浦魅螏ьI(lǐng)1名醫(yī)生和3名護(hù)士組成了分類急救組，對(duì)重度中毒患者現(xiàn)場展開急救措施，待生命體征平穩(wěn)后，隨即轉(zhuǎn)交給由護(hù)士長帶領(lǐng)的1名醫(yī)生和3名護(hù)士組成的高壓氧治療組，進(jìn)行急救高壓氧治療；對(duì)輕、中度中毒患者先給予常壓面罩吸氧及藥物治療，而后分批次進(jìn)行高壓氧治療。后續(xù)治療組由1名海潛科高年資主治醫(yī)師帶領(lǐng)2名醫(yī)生和3名護(hù)士組成，負(fù)責(zé)收治高壓氧治療結(jié)束后的患者入院，并展開進(jìn)一步的治療工作。醫(yī)務(wù)處主任帶領(lǐng)2名助理員進(jìn)行現(xiàn)場秩序維護(hù)和救治協(xié)調(diào)工作，穩(wěn)定患者及家屬的情緒(救治現(xiàn)場約有近100名家屬)，確保救治工作有序進(jìn)行。除1名來院時(shí)已死亡患者外，36名患者先后分8個(gè)批次進(jìn)行高壓氧治療，根據(jù)病情需要共有5名醫(yī)護(hù)人員“陪艙”救治患者[2]。首次高壓氧治療結(jié)束后，共有28名患者入院接受進(jìn)一步治療；另有8名中毒程度較輕患者，接受門診高壓氧治療和藥物治療。

2.3 治療設(shè)備和治療方案

2.3.1 治療設(shè)備 我科現(xiàn)有的高氣壓治療艙群是由煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司建造2009年6月投入使用的，包括1個(gè)三艙八門的高壓氧艙群和1個(gè)二艙四門的空氣潛水加壓艙。搶救當(dāng)天4個(gè)艙室相繼展開，為患者能在最短時(shí)間內(nèi)接受到高壓氧治療提供了有力的設(shè)備保障，對(duì)疾病的預(yù)后起到了積極的作用。

2.3.2 治療方案 根據(jù)患者的病情，選用不同的高壓氧治療方案，最高艙壓0.25～0.28 MPa(本文壓力均為絕對(duì)壓)，加壓時(shí)間約10 min，高壓下吸氧時(shí)間80 min，中間休息10 min吸空氣，減壓時(shí)間30 min[3]。重癥昏迷患者在醫(yī)護(hù)人員和家屬的陪同下接受高壓氧治療，同時(shí)給予脫水、抗炎、促醒、腦細(xì)胞營養(yǎng)、改善循環(huán)以及對(duì)癥支持等治療，患者清醒前行2次/d高壓氧治療，清醒后改為1次/d。反復(fù)與患者和家屬溝通，說明本病可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)歸，要求治療療程應(yīng)充分，本組病例接受高壓氧治療最少的12次，最多的103次。

3 治療效果

本組36名患者，接受系統(tǒng)治療后，34名患者臨床治愈出院，2名患者發(fā)生遲發(fā)性腦病留有一定程度的后遺癥。治愈率94.4%，總有效率100%。隨訪半年，34名臨床治愈患者均已恢復(fù)正常工作和生活，2名遲發(fā)性腦病患者癥狀有一定程度改善。

4 典型病例

某患者，女，36歲，于2011-11-26夜間和女兒居住于燃煤取暖的密閉室內(nèi)，2011-11-27T09：00，被鄰居發(fā)現(xiàn)昏迷于室內(nèi)，口吐白沫、嘔吐大量胃內(nèi)容物、二便失禁，其女兒已死亡?；颊弑秽従蛹彼臀以?，來院時(shí)呈深昏迷狀態(tài)，血壓、脈搏測(cè)不到，呼吸淺速。立即給予抗休克治療，約30 min，血壓升至80/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)(多巴胺和靜脈補(bǔ)液維持下)，在醫(yī)務(wù)人員陪同下緊急行高壓氧治療，最高艙壓0.28 MPa，吸氧總時(shí)間40 min×3，中間休息2次吸空氣，10 min/次，減壓前測(cè)血壓110/70 mmHg(無需升壓藥維持)，給予脫水劑預(yù)防腦水腫、肺水腫反跳，用30 min減壓出艙，高壓氧治療總時(shí)間180 min。出艙后患者仍呈深昏迷狀態(tài)，血壓110/70 mmHg，呼吸38次/min，遂收入院進(jìn)一步治療。入院診斷：急性重度一氧化碳中毒(腦水腫、肺水腫)。患者因吸入高濃度一氧化碳時(shí)間長，導(dǎo)致全身多個(gè)臟器損傷，入院初測(cè)定肌酸激酶值曾高達(dá)17 621 U/L，乳酸脫氫酶高達(dá)1 255.6 U/L。患者入院后給予高壓氧治療(清醒前2次/d，最高艙壓0.25 MPa，醒后改為1次/d)、促醒、抗炎、脫水、腦細(xì)胞營養(yǎng)等治療，病情逐漸恢復(fù)，于2011-12-23意識(shí)恢復(fù)清醒，但智力、言語及肢體運(yùn)動(dòng)等仍未完全恢復(fù)，后經(jīng)高壓氧治療和康復(fù)治療，臨床癥狀逐漸改善，于2012-02-17臨床治愈出院。共住院治療81 d，未留有明顯后遺癥和發(fā)生遲發(fā)性腦病，該患者的成功救治為我院贏得了很高的社會(huì)效益。

5 討論

大批量患者的成功救治不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療水平，更能夠衡量出醫(yī)院的組織協(xié)調(diào)能力，批量患者的救治需要醫(yī)院多部門、多科室的協(xié)調(diào)配合[4]。本次批量一氧化碳中毒患者，大部分未通過醫(yī)院急診科，第一時(shí)間來到我院海潛科，在機(jī)關(guān)的協(xié)調(diào)和其他臨床科室的配合下，海潛科原有部分患者和部分中毒程度較輕患者被分流到其他科室住院，保證了重?；颊叩木戎未参唬粰z驗(yàn)科、特診科等輔診科室現(xiàn)場辦公，最短時(shí)間內(nèi)為臨床診斷、治療提供了有力依據(jù)；相關(guān)科室對(duì)重?；颊邥?huì)診，為及時(shí)修改完善治療方案提供了很大幫助。這些都充分證明了各部門間的協(xié)調(diào)組織是確保救治工作開展的先決條件。

我科于2006年完善了突發(fā)事件的搶救應(yīng)急預(yù)案，平時(shí)經(jīng)常組織醫(yī)護(hù)人員開展急救知識(shí)的培訓(xùn)和急救技能的模擬訓(xùn)練，科室醫(yī)護(hù)人員能做到主、副班明確，保持通訊暢通，熟記批量患者的應(yīng)急預(yù)案[5]，分工明確、配合默契，各項(xiàng)措施落實(shí)到位，確保在任何時(shí)間都能展開有序的救治工作。近年來，先后搶救過批量硫化氫中毒(7人)[6]、砷化氫中毒(8人)[7]、氨氣中毒(12人)、油漆中毒(6人)等，均取得滿意的療效。本次批量患者的成功救治，與多年來積累的臨床經(jīng)驗(yàn)密不可分。另外，平時(shí)做好高氣壓艙良好的維護(hù)保養(yǎng)，使其始終處于備戰(zhàn)狀態(tài)，各種搶救器材和藥品準(zhǔn)備充分，也是本次批量患者成功救治的重要保證。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.GBZ 65-2002職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：法律出版社，2002.

[2]林常美，崔艷玲，毛洪連.急救批量一氧化碳中毒搶救護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(13)：349-351.

[3]楊益.高壓氧治療基礎(chǔ)與臨床[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005：151-155.

[4]袁延青.批量傷員的醫(yī)療救護(hù)原則[J].包頭醫(yī)學(xué)，2011，35(1)：6-8.

[5]孫海晨，邵旦兵，王慧娟，等.批量傷員急救流程的優(yōu)化[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(2)：104-106.

[6]李學(xué)文.高壓氧綜合治療急性硫化氫中毒7例體會(huì)[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2004，7(12)：28-29.

[7]李學(xué)文，楊金寶，王巖，等.高壓氧綜合治療急性砷化氫中毒八例[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2011，18(4)：258.