我院2011－2012年病區用藥醫囑點評結果分析

杜丹萍，謝紅娟，呂丹，瞿慧君，朱彩鳳（.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336；2.吉林延邊大學藥學院，吉林延吉 33000）

2010年2月原衛生部頒布了《醫院處方點評管理規范（試行）》[1]（簡稱《規范》），對醫院的處方點評工作給予指導和規范。《規范》第十條要求：病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評。根據此規定的要求，我院醫囑點評小組確定了醫囑點評的內容并制成表格，由專職臨床藥師根據醫囑點評內容對我院病區用藥醫囑進行綜合點評。點評后將不合理用藥情況及時與醫院職能部門和相關醫師進行溝通，臨床科室根據點評結果調整病區用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2011－2012年我院住院患者所有出院病歷，每月隨機抽取的病例數應不少于當月出院病例的1%，且絕對數不少于30份，2011、2012年實際各抽取病例360份，共計720份。

1.2 方法

1.2.1 點評標準：根據藥品說明書、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]、《中國醫師藥師臨床用藥指南》[3]制訂我院醫囑點評的標準。

1.2.2 點評方法：根據醫囑點評標準，對抽取的每一份病例進行逐項點評，將點評結果填入《病區醫囑點評表》，利用Microsoft Excel程序對點評結果進行統計分析。

2 結果[4]

2.1 基本情況

2011年手術病例117份，非手術病例243份；2012年手術病例104份，非手術病例256份。抽取病例的科室分布情況見表1。

表1 2011、2012年病區用藥醫囑點評科室分布情況Tab 1 Distribution of medication order evaluation in different departments in 2011and 2012

2011、2012年各抽取的360份病例中，病區用藥醫囑合理率2011年為54.44%，2012年為70.83%，用藥合理率變化如表2所示。抗菌藥物使用率2012年為53.61%，與2011年的64.44%相比有所下降，達到了2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案中“綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%”的要求；抗菌藥物使用合理率2011年為57.33%，2012年為61.66%，見表3。

表2 2011、2012年病區用藥醫囑合理率Tab 2 Rational rate of drug use in wards in 2011and 2012

2.2 病區用藥存在的問題

不合理用藥類型及數量統計見表4。

由表4可見，病區不合理用藥的主要問題為適應證不適宜，未按照抗菌藥物臨床應用管理規定使用，用法、用量不適宜。

表3 2011、2012年抗菌藥物使用率和使用合理率Tab 3 The rate of antibiotic use and rational use in 2011 and 2012

表4 2011、2012年不合理用藥類型及數量Tab 4 The types and numbers of irrational drug use in 2011 and 2012

3 討論

3.1 不合理用藥分析

3.1.1 適應證不適宜。（1）注射用環磷腺苷葡胺使用適應證不適宜。根據說明書，環磷腺苷葡胺的適應證為：用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，也可用于心律失常的輔助治療。而患者診斷為腦出血、高血壓、糖尿病及病史中并未體現有這些適應證，仍使用該藥物。（2）參附注射液使用適應證不適宜。根據說明書，參附注射液的功能主治為：回陽救逆，益氣固脫。主要用于陽氣暴脫的厥脫癥（感染性、失血性、失液性休克等）；也可用于陽虛（氣虛）所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹癥等。而患者診斷為骨折術后狀態，不是使用參附注射液的適應證。（3）注射用門冬氨酸鳥氨酸使用適應證不適宜。根據說明書，門冬氨酸鳥氨酸適應證為：治療因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨癥，特別適用于因肝臟疾患引起的中樞神經系統癥狀的解除及肝昏迷的搶救。而患者診斷為黃疸、膽囊結石，使用該藥不符合適應證。

3.1.2 未按照抗菌藥物臨床應用管理規定使用。主要問題為℃類切口手術預防用藥不合理，預防用藥時間超過24 h。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及衛生部38號文件的規定，乳房腫塊切除術、腹股溝斜疝修補術等℃類切口手術，一般情況下不預防使用抗菌藥物；如患者存在高危因素，可使用第1代頭孢菌素（如頭孢唑啉、頭孢拉定）預防；總預防用藥時間一般應不超過24 h。而某患者年齡32歲，無其他基礎疾病，行乳房腫塊切除術，給予頭孢他啶預防用藥3 d；又如某患者年齡50歲，無其他基礎疾病，行腹股溝斜疝修補術，給予左氧氟沙星預防用藥3 d，均屬不合理用藥。

3.1.3 用法、用量不適宜。（1）甲硝唑氯化鈉注射液使用時應將1日劑量分次給藥，而患者甲硝唑氯化鈉注射液以1 g、qd使用。（2）β-內酰胺類抗生素為時間依賴性抗生素，一般應將1日劑量分次給藥，而患者使用拉氧頭孢鈉為qd。（3）注射用阿莫西林克拉維酸鉀單次劑量應為1.2 g，而患者使用為2.4 g，屬于超劑量使用。（4）復合磷酸氫鉀注射液必須稀釋200倍以上滴注。而患者所用為2 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中使用。

3.1.4 聯合用藥不適宜。（1）兩個抗菌譜相似的抗菌藥物聯合使用不適宜。如患者莫西沙星與頭孢西丁聯用、頭孢哌酮舒巴坦與莫西沙星聯用。（2）多種活血、抗血栓、擴張血管等藥物聯合使用不適宜，易導致出血的不良反應。如患者腦梗死，同時使用巴曲酶、銀杏達莫、長春西汀、奧扎格雷鈉。

3.1.5 有配伍禁忌或不良相互作用。（1）甘露醇與地塞米松配伍。甘露醇與地塞米松不宜配伍，甘露醇為20%過飽和溶液，聯合應用其他藥物時，可能因為新的溶質和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度導致析出結晶。（2）水溶性維生素與氯化鉀注射液配伍，水溶性維生素與復合磷酸氫鉀注射液配伍。兩者均不宜配伍，因水溶性維生素不宜與含電解質的溶液配伍。（3）復方電解質葡萄糖注射液R2 A與法莫替丁配伍。兩者配伍尚不明確，不宜配伍。（4）水溶性維生素與脂溶性維生素配伍。因水溶性維生素中含維生素C，脂溶性維生素中含維生素K1，維生素C與維生素K1會發生氧化還原反應，不宜配伍。

3.1.6 選用的藥品不適宜。（1）患者有前列腺增生，使用復方甲氧那明。復方甲氧那明中含馬來酸氯苯那敏，馬來酸氯苯那敏有抗M膽堿的作用，前列腺增生患者應慎用。（2）患者81歲，使用阿米卡星0.4 g、qd。患者為老年人，腎功能有一定程度的生理性減退，應用本藥后較易產生腎毒性，應盡量避免使用，如確需使用；應適當減量。（3）盆腔炎患者，使用氨曲南抗感染。氨曲南的抗菌譜較窄，僅對革蘭陰性菌具抗菌作用。選用抗生素應覆蓋厭氧菌。

3.1.7 重復用藥。如多索茶堿注射液與茶堿緩釋片聯用，兩者均為茶堿類藥物，為重復用藥。氨氯地平片與尼莫地平片聯用，兩者均為鈣離子拮抗藥，為重復用藥。法莫替丁注射液與奧美拉唑注射液聯用、西咪替丁注射液與奧美拉唑注射液聯用，法莫替丁、西咪替丁均為H2受體拮抗藥，奧美拉唑為質子泵抑制劑，均為抑酸藥，兩者同時使用，為重復用藥。

3.1.8 超常醫囑。患者診斷為骨折術后，使用長春西汀。根據說明書，長春西汀用于改善腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發的各種癥狀。而患者診斷及病史中并未體現有這些適應證，屬超常醫囑。

3.2 結語

通過對我院病區用藥醫囑點評發現，我院病區用藥醫囑合理率從2011年的54.44%上升到2012年的70.83%；抗菌藥物使用率從2011年的64.44%下降到2012年的53.61%；抗菌藥物使用合理率從2011年的57.33%上升到2012年的61.66%。說明通過臨床藥師對病區用藥醫囑的點評、及時反饋和干預，對提高我院合理用藥水平起到了非常好的作用。

該項工作較好地開展，可增強臨床醫師合理用藥的理念，提高合理用藥水平，有利于提升藥物治療的安全性、有效性與經濟性，從而實現醫院醫療質量的持續改進。

[1]衛生部.醫院處方點評管理規范：試行[S].2010-01-01.

[2]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004-08-19.

[3]衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：1.