腎移植患者環孢素A血藥濃度與胱抑素C的相關性分析Δ

蔣艷，鄒素蘭，王明麗，許賢林，姜慶波，吳萍，陳榮（.蘇州大學附屬第三醫院/常州市第一人民醫院藥劑科，江蘇常州 00；.蘇州大學附屬第三醫院/常州市第一人民醫院泌尿外科，江蘇常州 00；.蘇州大學附屬第三醫院/常州市第一人民醫院檢驗科，江蘇常州 00）

環孢素A（CsA）作為強效免疫抑制劑，廣泛用于腎移植術后的抗排斥反應，術后定期監測CsA血藥濃度能有效防止排斥反應的發生。胱抑素C（CysC）是近年來用于評估腎小球濾過率（GFR）的新型內源性生物學標志，其敏感性和準確性優于血清肌酐（Scr）[1-3]，是一種理想的反映GFR的內源性標志物[4]。本文探討腎移植患者術后不同時期的CsA血藥濃度與CysC和Scr的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

來自我院腎移植手術后監測CsA血藥濃度的118例隨訪患者，其中男性60例，女性58例，平均年齡為（42.39±11.84）歲，體質量為（61.28±9.37）kg。共監測307例次。術后采用常規三聯免疫抑制劑方案，即：CsA+嗎替麥考酚酯（MMF）+強的松。術后未發生移植腎功能延遲恢復（DGF），臨床情況穩定，包括：無急性排斥反應，無發熱感染癥狀，無CsA相關腎毒性。近期未使用大劑量糖皮質激素。

1.2 儀器與試劑

西門子公司的Viva-E藥物濃度分析儀，相配套的Emit 2000環孢霉素特異性檢測試劑（批號：6 R079 UL-D2）、特異性定標液（批號：6 R119 UL-D3）、樣本前處理試劑（批號：6 R719 UL-D3）、全血質控（Los Osos，CA.93412，USA）；美國強生干化學全自動生化分析儀；日立7600-110 E全自動生化分析儀，CysC試劑盒購自上海景源醫療器械有限公司。

1.3 標本的采集與測定

晨起空腹抽取肘正中靜脈血，置于乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝管中，取全血測定CsA血藥濃度；取血漿測定CysC和Scr，正常參考值范圍分別是0～1.02mg/L（CysC）、44～144 μmol/L（Scr）。采用Cockcroft-Gault公式計算肌酐清除率（Ccr），以此作為GFR的估計值。男性：Ccr＝（140－年齡）×體質量（kg）/0.815×Scr；女性：Ccr＝[（140－年齡）×體質量（kg）/0.815×Scr]×0.85。結果Ccr＞40ml/min。采集標本前3天內進行低蛋白飲食，避免劇烈運動。采用均相酶免疫分析法測定患者的CsA血藥濃度，采用微粒子增強比濁法測定患者的CysC值，采用酶法測定Scr。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術后不同時期CsA血藥濃度與腎功能變化的對比和相關性分析

隨著術后時間的延長，CsA血藥濃度呈逐漸下降趨勢，3個月內差異無統計學意義；第5組的CysC值與第1、4、7組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；第1組和第7組的Scr顯著高于第2、3、4、5組。CysC值均高于正常參考值范圍，而Scr均在正常范圍內。各時間段，CsA濃度分別與CysC值、Scr的相關性比較，P值均大于0.05，差異無統計學意義，見表1。

2.2 不同藥物濃度水平組血藥濃度與腎功能指標的比較和相關性分析

根據現有數據，按CysC血藥濃度水平分成1（≤100ng/ml）、2（＞100～150ng/ml）、3（＞150～200ng/ml）和 4（＞200 ng/ml）組，其中第4組的CysC與第1、2、3組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；各組之間的Scr差異無統計學意義。各血藥濃度水平組，CsA濃度分別與CysC值、Scr的相關性比較，P值均大于0.05，差異無統計學意義，見表2。

表1 不同時間段CsA血藥濃度與腎功能指標的比較及相關性分析（±s）Tab 1 Comparison and analysis of the correlation between blood concentration of CsAand renal function indexes among different period（s±s ）

表1 不同時間段CsA血藥濃度與腎功能指標的比較及相關性分析（±s）Tab 1 Comparison and analysis of the correlation between blood concentration of CsAand renal function indexes among different period（s±s ）

組別1234567術后時間≤1月＞1～3月＞3～6月＞6～12月＞12～24月＞24～48月＞48月例次171922464638119 P2（C s A濃度-Sc r）0.390.160.220.500.950.940.63 C s A濃度，n g/m l 166.82±73.10158.82±49.78137.68±37.12126.94±33.15117.01±33.22110.28±30.9697.32±40.88 C y s C，m g/L 1.60±0.241.41±0.441.56±0.261.57±0.341.36±0.401.51±0.411.60±0.49 Sc r，μm o l/L 102.55±18.8987.03±13.2882.37±13.6189.05±12.6488.80±15.2994.99±24.9197.98±28.05 P1（C s A濃度-C y s C）0.540.130.550.210.330.510.14

表2 不同濃度組CsA血藥濃度與腎功能指標的比較及相關性分析（±s）Tab 2 Comparison and analysis of the correlation between blood concentration of CsAand renal function indexes among different concentration group（s±s ）

表2 不同濃度組CsA血藥濃度與腎功能指標的比較及相關性分析（±s）Tab 2 Comparison and analysis of the correlation between blood concentration of CsAand renal function indexes among different concentration group（s±s ）

組別P2（C s A濃度-Sc r）0.380.130.300.211234 C s A濃度，n g/m l≤100＞100～150＞150～200＞200例次1221304015 C y s C，m g/L 1.50±0.451.54±0.431.51±0.311.77±0.30 Sc r，μm o l/L 94.11±25.6592.63±20.1391.37±20.0098.75±22.82 P1（C s A濃度-C y s C）0.540.300.880.82

3 討論

腎移植是腎病終末期患者最佳的治療方法之一，科學、規律地術后隨訪，有助于及時發現移植腎的早期病變及危險因素，有利于提高移植腎的長期存活率。術后隨訪包括針對移植腎功能的評估、免疫抑制劑的監測以及對受者免疫狀態的監測[5]。

腎功能的評估包括對腎小球濾過功能和腎小管分泌與重吸收功能的評估，其中對腎小球濾過功能的評估更為重要。GFR是反映腎臟濾過功能的一項重要指標，臨床上常采用Scr、尿素氮（BUN）、β2微球蛋白（β2-MG）等來反映GFR，但影響他們的腎外因素很多，準確性較差。自1985年血清CysC被首次報道可作為評價腎小球濾過功能的指標以來，已有很多研究表明，在健康人或多種腎臟疾病患者中，血清CysC作為一種準確反映GFR的指標，其效能優于Scr[6-7]，能很好地替代Scr而成為一種新的理想的反映GFR的內源性標志物[1，8-10]。CysC是由122個氨基酸組成的低分子量非糖基堿性蛋白質，所有的有核細胞均可產生，生成速度和血濃度穩定，能自由通過腎小球濾過膜，幾乎完全被腎小管重吸收且不被分泌，不受炎癥、膽紅素、溶血、甘油三酯的影響，并與性別、年齡、肌肉量無關[11]，且個體間變異較小[12]。

CsA是一種從真菌中得到的環狀十一氨基酸多肽，它是一種強效免疫抑制劑，廣泛應用于器官移植術后，尤其是腎移植術后的抗排斥反應[13]。在腎移植術后早期，其劑量不足會引起器官排斥，而劑量過大又會導致中毒反應，而兩者很難從癥狀上區分。因此臨床使用CsA時需對其血藥濃度進行動態監測，及時調整用藥劑量，以避免藥物中毒和療效不佳。文獻[14-15]報道，腎移植患者使用抗排斥免疫抑制劑CsA，可使血清CysC的濃度增加，故使用CysC作為評價移植腎功能的參考指標時，應考慮免疫抑制劑的影響。B?kenkamp A等[16]報道提示免疫抑制劑是影響CysC的一個重要因素，因為所有腎移植患者術后均服用了CsA。另有一些研究表明，CsA對CysC的影響不大。由此可見，免疫抑制劑與CysC的相關性如何，國內外文獻尚未有明確的結論[14]。

本試驗首次考察了腎移植術后腎功能恢復穩定患者的免疫抑制劑CsA與腎功能指標CysC和Scr的相關性，在術后不同時間段，沒有發現藥物濃度的高低對CysC和Scr有顯著性影響，與Risch L等[14]的研究結果是一致的。雖然在不同藥物濃度水平組，濃度大于200 ng/ml組的CysC值與低濃度組差異有統計學意義，但這組病例數較其他組偏少，術后時間大多在1個月之內，Scr也略高于術后時間較長的病例，結合Pearson相關分析的結果，并不足以證明藥物濃度與CysC存在正相關關系。

從現有的試驗數據可以看出，隨著術后時間的延長，CsA濃度會有顯著性差異，而CysC和Scr在恢復正常后即保持在比較穩定的狀態，差異較小。腎移植術后在移植腎功能恢復正常功能后，按健康人的評價標準，腎移植患者的Scr均在正常范圍內，而CysC大多數高于正常范圍上限。筆者認為對于腎移植患者，可設立特定的參考值范圍，正常范圍的上限可適當較普通健康人的寬。具體數值有待更多的試驗數據和進一步的臨床觀察。

本文的缺憾是采集數據的時間有限，采集人群樣本量不夠大，可能導致結果與有些文獻不一致，故免疫抑制劑的血藥濃度對腎功能指標的影響程度還有待更深入的觀察研究。

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