臨床藥師參與1例不完全性腸梗阻患者的藥學監護Δ

王佳坤，林 冠，楊昌云，楊舜娟，甘惠貞（解放軍第180醫院藥學科，福建泉州 362000）

腸梗阻（Intestinal obstruction）指由各種原因引起的腸內容物不能正常運行、順利通過腸道者，是常見的外科急腹癥之一。由于其病情復雜、變化快，除可導致腸管本身解剖和功能的變化外，還可導致全身的病理生理紊亂，如不及時處理，患者常因水、電解質紊亂、酸堿平衡失調、腸穿孔、腸壞死、休克等死亡[1]。然而由于其分類較多、病因各異，發病機制及梗阻程度不同，某些類型常可避免手術治療而采取內科治療方法，其中不完全性腸梗阻即為此類[2]。本文介紹臨床藥師參與消化內科查房，對1例小腸不完全性腸梗阻患者提供藥學監護的體會。

1 病例資料

患者，男性，38歲，主因“反復臍周脹痛伴嘔吐4年余，再發6d”入院。現病史：緣于2008年5月17日無明顯誘因出現臍周脹痛不適，呈持續性，伴陣發性加重，無明顯緩解方式，無向他處放射，與飲食無明顯關系，伴惡心、嘔吐胃內容物數次，呈非噴射狀，無含咖啡樣物質，并肛門停止排便排氣，無嘔血、黑便，無反酸、噯氣，無眼黃、尿黃、皮膚黃，無畏冷、寒戰、發熱等不適；2008年5月19日就診我院，診斷為“不完全性腸梗阻”，經治療癥狀好轉后出院；2013年5月2日再次出現臍周疼痛伴嘔吐、肛門停止排便排氣，余性質同前。為求進一步診治，就診我院急診科。腹部站立位平片示：考慮小腸低位不完全性腸梗阻可能，遂擬“小腸不完全性腸梗阻”收入消化內科。體格檢查：體溫36.5Ⅻ，脈搏94次/min，呼吸20次/min，血壓90/70mm Hg（1mm Hg＝133.322Pa），體質量57kg；血常規示：正常；尿常規示：正常。

2 治療經過

入院后予胃腸減壓、抗感染、灌腸、補液等對癥處理（見表1）后，患者病情逐漸好轉，復查腹部站立位平片未見明顯異常，給予辦理出院。

3 臨床藥學監護點

3.1 抗菌藥物的藥學監護

腸梗阻后，腸壁水腫，局部循環障礙，腸內細菌不僅可迅速繁殖，而且由于腸黏膜屏障功能受損，細菌可發生移位至腹腔內產生感染。因而，應用抗菌藥物預防和控制感染，是治療腸梗阻的重要手段，抗菌藥物在腸梗阻中的預防性應用具有重要意義。入院當日，醫師給予頭孢曲松聯合左氧氟沙星注射液預防感染；藥師查房時建議調整用藥方案。藥師主要考慮：腸梗阻主要選用以抗革蘭陰性（G－）桿菌及厭氧菌為重點的廣譜抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，建議使用第2代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑[3]。該患者選用頭孢曲松聯合左氧氟沙星注射液，左氧氟沙星對厭氧菌和腸球菌的作用較差，且氟喹諾酮類抗菌藥物由于其在國內濫用，G－桿菌耐藥率高，一般不宜用于預防感染；而硝基咪唑類抗菌藥物對厭氧菌具有強大抗微生物活性，故藥師建議選用頭孢曲松聯合硝基咪唑類抗菌藥物（如甲硝唑）預防感染。

表1 患者藥物治療方案Tab 1 Drug treatment plan

3.2 聯合用藥存在潛在的配伍禁忌

該患者使用注射用頭孢曲松鈉，同時又使用復方氯化鈉注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等含鈣制劑，存在潛在的配伍禁忌[4]。注射用頭孢曲松鈉說明書明確指明：本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件。實際上頭孢曲松陰離子與陽離子鈣在體內（如血液中）也可形成不溶性微粒或沉淀。2009年4月，美國FDA更新頭孢曲松安全信息，提出以下建議：（1）28d及28d以下的新生兒不得在使用頭孢曲松的同時靜脈給予鈣劑，不得在使用或將要使用含鈣的靜脈注射藥品時給予頭孢曲松；（2）大于28d的患者可以連續使用頭孢曲松和含鈣溶液，但應在二組輸液之間使用可配伍的溶液充分沖洗輸液管；（3）對于任何患者，都不能在靜脈輸液器的“Y”接頭處同時給予頭孢曲松和含鈣注射液。此外，FDA強調：（1）不能將頭孢曲松與含鈣溶液混合，因為會導致微粒的形成；（2）尚無靜脈注射頭孢曲松與口服鈣劑、肌肉注射頭孢曲松與靜脈或口服使用鈣劑之間相互作用的相關研究。藥師查房時給予醫師建議：在使用頭孢曲松鈉期間，連續輸液前用生理鹽水或5%葡萄糖注射液沖洗輸液管，保證患者用藥安全[5-6]。

3.3 抑制胃腸道分泌監護

在患者禁食的情況下，通過抑制胃酸分泌可減少患者發生胃腸道出血的風險。醫師給予生長抑素抑制胃酸等腺體分泌，藥師查房時建議調整用藥方案，增加質子泵抑制劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）。質子泵抑制劑已被臨床證實為抑制胃酸分泌最強、預防應激性潰瘍效果較好的藥物[7-9]；同時，應注意質子泵抑制劑的不良反應，例如白細胞減少等。生長抑素是一種環狀14肽激素，大量存在于胰腺D細胞、胃腸道自主神經等處，其可抑制胃酸、多種胃腸、胰腺激素如胃泌素、血管活性腸肽、促胰腺素、胰島素、胰高血糖素等的分泌，能降低腸梗阻患者胃腸液的分泌量，必然會減輕腸腔內腸液的潴留量，最終有利于腸壁血液循環恢復，加速炎癥消退[9-11]。由于生長抑素抑制胰島素及胰高血糖素的分泌，在治療初期會引起短暫的血糖水平下降，藥師應給予關注，提醒護士輸液時密切監護，且應單獨給藥，不宜與其他藥物配伍。

3.4 超說明書用藥的藥學監護

生長抑素用于腸梗阻的治療已有大量文獻報到，且具有理論依據[1]。然而，生長抑素說明書的適應證為嚴重急性食道靜脈曲張出血，嚴重急性胃或十二指腸潰瘍出血或并發急性糜爛性胃炎或出血性胃炎，胰、膽和腸瘺的輔助治療等，未包括腸梗阻。因此，用于腸梗阻的治療仍屬于超說明書用藥，患者具有知情權。藥師建議醫師與患者簽屬超說明書用藥知情同意書，規避相應醫療糾紛隱患[12]。

3.5 其他監護

此外，禁食、補液、矯正水、電解質紊亂和酸堿失衡亦是腸梗阻治療的重要原則。該患者入院時，查生化示：電解質正常，推薦每日給予生理鹽水500ml，即約補充Na+4.5g；推薦每日給予10%氯化鉀30～40ml，即約補充K+3.0～4.0g；同時，應適當給予腸外營養，必要時給予完全胃腸外營養（TPN）支持。此外，潤滑性瀉藥（如液體石蠟）能潤滑腸道又不被腸道吸收，經胃管注入可起到明顯的潤滑作用，協助腸內積存物向遠端推進，促進腸蠕動，從而縮短腸梗阻恢復時間[10]。

4 討論

為規范抗菌藥物的合理應用，衛生部先后頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等文件，規范抗菌藥物的使用。本案例中，醫師在抗菌藥物的使用過程中存在不合理現象，藥師發現后給予合理的解釋及改正意見，得到醫師的認可。藥師參與醫療查房，應加強抗菌藥物合理使用的宣傳，在抗菌藥物的使用、整改和整頓中真正發揮藥師的作用，給予醫師合理的解釋，發揮溝通橋梁的紐帶作用，促進抗菌藥物的合理使用。

通過本案例，發現醫師在藥物治療過程中，對藥物間的相互作用、配伍禁忌、不良反應及注意事項等方面往往較容易忽略；藥師應具備相關知識，從這些方面與醫師協作，為患者服務。而對藥師而言，在具備相應藥學知識的前提下，還應掌握臨床基礎知識，學習專科疾病相關知識和相關學科各種指南、專家共識，才能更好地為患者提供藥學監護，服務于臨床，提高整體醫療水平。

本案例中，臨床藥師通過查房參與不完全性腸梗阻患者的治療過程，利用藥學專業知識從藥品遴選、配伍禁忌、不良反應、注意事項、超說明書用藥等方面給予醫師建議，并對患者進行相應的藥學監護，使患者癥狀較快好轉，實現“醫、藥、護”相結合服務于患者，為此類患者的治療提供參考，體現了臨床藥師的價值。

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