經皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜腎結石的臨床療效分析

胡汪 顏小平 張卓 李勛剛

復雜性腎結石是指在腎盂內存在的體積較大的結石、腎盂內結石鑄型或伴有輸尿管上段結石等腎結石[1]，包括多發性結石、鹿角形結石、巨大腎結石，患者癥狀一般較輕，病程漫長，因其結石巨大、分布復雜，臨床治療難度相對較大，一般采取手術治療，傳統腎切開取石術的創面切口較大，對患者機體造成損傷，術后并發癥多發。近年來，經皮腎穿刺微造瘺取石術通過應用輸尿管鏡的方法，采取微造瘺的方式經通道對腎及輸尿管上段結石進行手術，憑借其具有的小創傷、高清除率、低并發癥、快恢復等特點[2]，已逐漸成為現代治療腎結石、輸尿管結石的一種安全有效的方法，且該手術具有可重復治療的特點，對于殘存結石及復發結石的手術治療提供了有力的支撐，且在臨床治療過程中取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2013年12月本院收治的復雜性腎結石患者80例，其中，直徑>2 cm的結石或鹿角樣結石、鑄型結石患者45例，腎內型腎盂結石患者17例，結石梗阻伴腎功能嚴重障礙患者8例，腎盂輸尿管交界狹窄伴結石患者10例。將80名患者隨機分成觀察組和對照組兩組，每組40例。觀察組患者中男26例，女14例，年齡27～69歲，平均年齡為（45.2±10.8）歲；對照組患者中男24例，女16例，年齡25～67歲，平均年齡為（44.2±9.9）歲。將患有嚴重心肺功能障礙或者嚴重感染等手術禁忌證的患者排除。兩組患者的年齡、性別、合并疾病等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 患者均在全麻情況下進行手術。觀察組采用經皮腎穿刺微造瘺取石術，手術器械選取美國順康公司生產的F21膀胱鏡，日本奧林巴斯生產的F8.0/9.8腎鏡，德國wolf公司生產的鱷嘴取石鉗，美國史塞克生產的攝像監視系統，瑞士EMS生產的氣壓彈道碎石機，庫里埃特生產的經皮腎穿刺造瘺套件，F18Peelaway鞘，波士頓生產的3.5斑馬導絲及國產脈沖式液壓灌注泵和邁瑞DP-6600便攜式B超機和穿刺架。取截石位手術，在膀胱鏡輔助下逆行置入F5輸尿管導管至患者患側腎盂，固定牢靠后把患側腎區墊高，借助X線或B超輔助進行穿刺定位，定位前可將生理鹽水或者泛影葡胺顯影液注入患側腎盂，為定位和引導提供便利。于第11、12肋肩胛下角線至腋后線內穿刺。若患者無法行單通道取盡結石，則可在第10～12肋下分別向上、下腎盞同時穿刺建立雙通道或者三通道，穿刺完成后置入導絲，固定導絲，退出穿刺針，用筋膜擴張器沿導絲擴張，留置F18Peel-away鞘從而建立經皮腎取石的通道，將F8.0/9.8腎鏡經通道置入，將結石用脈沖式氣壓彈道碎石探桿擊碎，依次取出腎盂和腎盞內的結石[3]。若無法一次性清除，則可留置腎造瘺管，在術后7 d手術取出。對照組患者采用腎切開取石術，取健側臥位，墊高腰部，使術側腰部能夠充分展平，于第11、12肋間切口將Gerota腹膜打開，游離腎臟，使腎盂得以暴露，確認結石位置后縱行切開取出結石；若結石較大不易取出，則可切開腎臟實質，阻斷腎蒂，經腎盂造影術確定解剖位置，將結石鉗出，縫合腎臟，于腎盂部留置常規引流管。術中均采用B超檢測是否取盡結石。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者手術時間、術中出血量、結石清除率及并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0 統計學軟件進行處理，計數資料采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 結果表明，觀察組患者在手術時間和術中出血量方面明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組患者結石清除率均高于90%，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較 觀察組術后發生感染和出血各1例，對照組發生感染5例、出血3例。兩組患者術后并發癥總發生率比較差異具有統計學意義（字2=4.11，P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床治療效果比較

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較

3 討論

復雜性腎結石在泌尿系統結石中并不少見，包括直徑>2 cm的結石、鹿角狀腎結石、蹄鐵形腎結石、異位腎結石等多種類型[4]。復雜腎結石常因結石體積、形狀、分布或者腎盂本身鑄型改變等因素，為治療增加難度，一次手術常不能將結石取盡[5]。傳統的腎切開取石術為治療復雜性腎結石的主要方法，但由于其為開放性手術，創傷較大，患者術后并發癥也較多，不足以滿足現今臨床需要。傳統經皮腎鏡取石術經皮通道需擴大至26-36F，對小葉間血管常造成損傷，甚至腎盞頸撕裂引起大出血，術后腎皮質較大瘢痕，且原來腎鏡較粗不易通過狹小的腎盞頸，對于多發性腎結石的清除效果不理想，使該技術的發展受到了阻礙[6]。近年來，經皮腎穿刺微造瘺取石術在治療腎結石和輸尿管結石方面取得了較好的臨床效果[7]。該手術具有創傷小、結石清除率高、并發癥少、恢復快、住院時間短等優點，特別是對殘留結石和復發結石的再次手術治療具有較大的優勢[8]。

結果顯示，與使用傳統的腎切開取石術相比較，經皮腎穿刺微造瘺取石術在治療復雜腎結石方面具有顯著優勢，手術時間明顯縮短（P<0.05）；由于創口的縮小和手術時間的縮短，觀察組患者術中出血量明顯小于對照組（P<0.05）。觀察分析，經皮腎穿刺微造瘺取石術創傷較傳統腎切開取石術明顯變小，對患者腎單位造成的損傷的幾率由此降低，大大降低了患者術后發生大出血及感染的可能性，與文獻[9-11]報道相符。手術過程中，觀察組患者在B超的實時引導下，建立通道均一次成功，減少重復穿刺對患者損傷。B超在穿刺過程中可以實時顯示腎臟及相鄰結構與穿刺針的關系，通過不同切面提供通道的三維立體信息，為確定最佳穿刺部位和穿刺點提供了極大便利[12]。術后觀察組發生出血和感染患者各1例，分析原因有：（1）腎實質厚，腎臟充盈；（2）腎內血管因穿刺損傷；（3）穿刺過度，超過腎盞從而對對側腎臟實質造成損傷，特別是行腎盂穿刺時，極有可能損傷腎蒂血管引發大出血；（4）輸尿管鏡對黏膜的反復摩擦造成損傷[13]。同時，微創手術與傳統開放性手術相比，對手術室護士護理配合也提出了更高的要求。經皮腎穿刺微造瘺取石術中的多種器械若消毒不徹底，極易對患者造成污染，引發感染等并發癥。為避免人為操作引發感染，手術室護理應做到：（1）良好的術前準備；（2）嚴格消毒滅菌，避免交叉感染；（3）調控好室溫及沖洗液溫度；（4）術中灌注充分，沖洗良好，保持清晰的手術視野，但又要注意不要壓力過大引發高氯血癥和血壓升高[14-15]。

綜上所述，經皮腎穿刺微造瘺取石術在治療復雜性腎結石方面具有良好效果，手術時間短，術中出血少，術后并發癥少，值得在臨床推廣應用。

[1]謝誠.經皮腎穿刺微造瘺取石術與腎切開取石術治療復雜腎結石臨床分析[J].中國現代醫生，2010，48（21）：139-140.

[2]舒楊柳，鄭勁松，邱元株，等.微創經皮腎鏡取石術治療腎結石[J].當代醫學，2010，16（20）：93-94.

[3]陸劍君.經皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜性腎結石120例臨床觀察及體會[J].中國醫學創新，2013，10（22）：24-25.

[4]張旗，吳奎，王志勇，等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術與開放性腎切開取石術治療復雜性腎結石療效比較[J].安徽醫藥，2011，15（1）：62-64.

[5]余新立，吳榮海，龐健，等.微造瘺經皮腎穿刺取石術治療輸尿管上段結石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2008，2（3）：40-41.

[6]李遜，吳開俊.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（9）：516-518.

[7]李遜，曾國華，吳開俊，等.微創經皮穿刺造瘺術治療上尿路疾病[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（3）：169-171.

[8]熊黎強，李強.經皮腎穿刺微造瘺取石術治療復雜性腎結石65例[J].當代醫學，2012，18（16）：112-113.

[9]陳光炳，劉昌明，李惠長，等.經皮腎穿刺微造瘺取石術治療無積水復雜性腎結石46例[J].當代醫學，2010，16（25）：14-15.

[10]李小林.211例微創經皮腎穿刺輸尿管鏡取石術的手術配合及護理[J].檢驗醫學與臨床，2010，7（16）：1704-1705.

[11]陳康寧，王振顯，王剛，等.微造瘺經皮腎鏡大功率鈥激光碎石術治療復雜性腎結石[J].中國微創外科雜志，2011，11（11）：992-994.

[12]于安，趙彥良，盧慕峻，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石臨床分析[J].中國全科醫學，2011，14（2）：665.

[13]顏志堅，白培明，羅廣承，等.輸尿管結石腔內鈥激光碎石術后雙J管留置時間探討[J].中國全科醫學，2010，13（10）：3339.

[14]楊立新，馬鳳巧.彩超引導下經皮腎微造瘺通道輸尿管鏡鈥激光治療腎結石療效觀察[J].中國全科醫學，2011，14（7C）：2454-2455.

[15]楊立新，馬鳳巧.彩超引導下經皮腎穿刺微造瘺聯合鈥激光碎石術治療腎結石療效觀察[J].山東醫藥，2011，51（22）：57-58.