健康行為管理對住院慢性心力衰竭病人生活質量的影響1）

陸瓊芳，羅銀秋，仇藝晴，梁 茜，許兆延，歐碧英

健康行為是人們為了增強體質和維持身心健康而進行的各種活動，它包括改變危險生活方式，減少或消除健康危險行為，如吸煙、酗酒、不良飲食等。我科住院病人中，心力衰竭病人占60%以上，其發病率高、預后差，5年生存率與惡性腫瘤相仿。因心力衰竭反復發作，癥狀反復出現，限制了病人體力和社會活動，影響生活質量［1］。美國最大的診斷小組（DRG）研究發現，1／3或更多的心力衰竭住院病人是由于對飲食和藥物治療方案不依從而引致再住院，這些病人絕大多數本來是可以避免的［2］。有研究表明，心力衰竭病人的自護行為欠理想［3］，健康教育無效原因除與病人及家人有關外，還與護士缺乏連續性和流于形式的健康教育有關［4］。本研究旨在通過健康教育幫助心力衰竭住院病人養成良好的健康行為及遵醫行為，以改善治療效果，提高病人生活質量。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2012年1月—2013年5月在本院心內科一區和二區住院的心力衰竭Ⅲ級和Ⅳ級病人107例，心力衰竭診斷標準符合2010年國際心力衰竭診斷指南，且病人無精神病史、無語言障礙、無行動障礙、無嚴重肝腎腦部疾病，能理解健康教育和行為管理內容，所有病人自愿參加，并簽署知情同意書。將收住心內科一區病人57例作為觀察組，收住心內科二區病人50例作為對照組。兩組病人年齡、性別、文化程度、心功能分級、因心力衰竭住院次數比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 兩組心力衰竭病人一般資料比較 例

1．2 方法

1．2．1 健康行為干預方法 對照組采用常規的健康教育方法：入院時對病人進行飲食、排便、服藥和運動指導及癥狀識別5個方面宣教；在護士巡視過程中，隨機、無系統進行強化教育；辦理出院時再次對病人進行健康教育指導，并給予一些相關資料。觀察組采用健康行為管理方法：入院時向病人及家屬介紹健康行為管理目的及方法，然后按以下步驟分階段進行宣教。

1．2．1．1 技能培訓 第1天～第3天按制定的健康教育內容，以“一對一”形式對病人逐項進行指導，內容與對照組相同，然后進行技能培訓，落實后在表格上打鉤簽名。指導識別飲食、排便、服藥及癥狀。指導合理膳食，列出可選擇食材名稱，建議采用的烹飪方法，告知吸煙危害，勸說戒煙，示范攝取鈉鹽量和飲水量方法，教會監測尿量及體質量，記錄簽名。根據病人所服藥物，按作用分類，寫出藥品中文名稱，告知藥物作用及不良反應，指導病人從藥物名稱、顏色、形狀、大小等進行辨別。教會測量血壓、脈搏，手把手指導病人自捫脈搏，告知高血壓或低血壓值的標準、脈搏過慢或過速值的標準，教會閱讀和記錄方法。根據病人心力衰竭表現的癥狀和體征教會其識別心力衰竭臨床表現，一旦發生及時回院復查。第4天～第6天角色轉換，由指導護士給病人評分，評價病人知識和技能掌握程度。第7天～第9天強化教育，根據病人知識和技能掌握情況再次進行教育。

1．2．1．2 運動指導 向病人示范運動方法。入院第1天～第3天為初始階段，此階段血流動力學穩定后以床上運動為主，協助平臥或半臥位，指導全身放松，閉上眼睛，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼氣，每天3次，每次5下～10下；腳、踝、膝關節活動，每天3次，每部位5下～10下，病人取平臥或半臥位，雙腿左右擺動，雙踝關節左右轉動，雙足跟伸縮運動；肩、上肢及胸部活動，每天3次，每次5下～10下，即聳肩運動，高舉雙上肢運動，胸式深呼吸，對心功能Ⅲ級者護士在旁指導或協助主動運動，對心功能Ⅳ級病人，由護士協助被動運動。第4天～第6天為第2階段，此階段無明顯呼吸困難者以床邊運動、站立或室內步行為主。先扶床欄在床邊原地踏步10下～20下，然后下蹲起身動作10下～20下，最后在室內慢行30m，每天2次。心功能Ⅳ級者按心功能Ⅲ級的第1階段進行。第7天～第9天為第3階段，此為強化階段，心功能Ⅲ級者在室外走廊步行100m～200m，或上下樓1層或2層，每天2次，心功能Ⅳ級者按心功能Ⅲ級的第2階｛JP3段運動方法進行。第10天～第12天為第4階段，此為維持階段。心功能Ⅲ級者步行或上下樓梯，步行距離增加至500m，上下樓層為3層或4層，每天2次；心功能Ⅳ級者按Ⅲ級的第3階段運動方法進行，每天2次。第13天、第14天為出院前階段。在第4階段基礎上，逐漸增加運動量，教會病人運動中出現不適的應對措施，指導病人生活有規律，當夜間入睡困難、易醒、多夢或入睡不深等睡眠質量下降時通知醫護人員進行干預。

1．2．1．3 行為監控方法 在第10天～第14天（出院前階段）檢查病人對知識及技能掌握情況，每個病人將培訓的技能操作1次，并在操作后提問相關理論知識，如飲食和排便要求，心力衰竭知識知曉率，是否掌握癥狀表現，所服藥物名稱、劑量、時間、作用及不良反應；與家人共同協作，觀察和了解病人是否真正戒煙，是否自覺控制鈉鹽和飲水攝入量，體質量和尿量監測方法是否正確，記錄是否準確，是否掌握測量血壓、脈搏方法，是否了解心力衰竭癥狀，當發現病人回答錯誤或操作不合要求時給予糾正，對未自覺執行的病人主動了解原因，給予協助解決。在運動鍛煉過程中觀察病人態度是否積極，運動方法和運動量是否符合要求，了解運動后感受，發現有進步及時表揚。通過觀察、交談和了解，評估病人經健康教育后行為改變狀況和心理狀態，發現問題及時處理。

1．2．2 評價指標 于入院時及2周后評估兩組病人生活質量。采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表中文版評定，該表由21個條目組成，包括體力限制、社會限制、情緒和癥狀4個維度，其中8個問題主要與呼吸困難和疲勞有關，涉及體力方面；5個問題主要與情緒有關，涉及情緒方面，各條目計分采用線形條目計分法進行，分值為0分～5分（沒有至很明顯），總分為105分，分值越高，代表病人生活質量越差［5］。

1．2．3 統計學方法 采用 SPSS 13．0統計軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組計量資料比較采用t檢驗，以P＜0． 05為差異有統計學意義。

2 結果（見表2）

表2 兩組心力衰竭病人干預前后生活質量比較（±s） 分

表2 兩組心力衰竭病人干預前后生活質量比較（±s） 分

組別 例數 癥狀 體力限制 社會限制 情緒 生活質量總分入院時 2周后 入院時 2周后 入院時 2周后 入院時 2周后 入院時 2周后觀察組 57 4．40±0． 801．46±0．63 31．58±2．10 9．19±2．80 28．30±2．18 11．12±2． 8615．79±2． 887．32±2． 1128．30±2．180 11．12±2．86對照組 50 4．35±0． 772．21±0．92 31．56±2．38 12．61±2．40 28．02±2．29 12．95±3． 0616．11±2． 729．56±1．73 28．02±2．29 12．95±3．06 t值 0．329 －4．851 0．046 －6．732 0．648 －3．198 0．589 －5．943 0．648 －3．198 P 0．743 0．000 0．963 0．000 0．518 0．002 0．558 0．000 0．518 0．002

3 討論

3．1 健康行為管理可提高心力衰竭病人生活質量 從表2可見，住院2周，觀察組病人生活質量總分、癥狀、體力限制、社會限制及情緒得分均低優于對照組。健康教育目的是促進人們的身心健康，通過增強病人對疾病的認識和自我護理的技能來影響其對健康的態度和行為，以達到維持和提高健康水平的目的［6］。對照組常規健康教育是一個隨機進行過程，病人是否按計劃執行、是否滿意、用何種方法了解病人的反應，干預后病人健康行為是否發生改變、改變程度等，這些都沒有計劃、沒有進一步跟進。觀察組通過有計劃系統的健康教育、技能培訓和行為管理，使病人掌握心力衰竭知識、治療及預防方法，改變了不良健康行為，能自覺控制誘發心力衰竭的因素，自覺采納有益于健康的行為和生活方式，提高了治療效果和生活質量。

3．2 提高心力衰竭病人對自我癥狀的識別是健康教育的重點 心力衰竭病人由于心肌收縮力下降，出現疲乏、呼吸困難、體液潴留等癥狀，影響了軀體、心理及社會功能，降低了生活質量。癥狀是心力衰竭病人的主要軀體負擔［7］，通過改善癥狀、防止病情惡化、提高生活質量已成為目前臨床治療的重要目標。心力衰竭發作較早出現癥狀為乏力、咳嗽、呼吸困難、少尿、下肢水腫及體質量增加等，如果病人能及早感知、識別這些癥狀，及時采取有效措施，可防止病情進一步惡化。

3．3 技能培訓和行為監控能增加心力衰竭病人活動耐力 心力衰竭發作時同時存在骨骼肌功能紊亂，使骨骼肌的結構和生化異常，是運動耐量下降的主要原因。有研究指出，心力衰竭藥物治療與康復運動的作用是互補的，在藥物治療的基礎上，同時協助病人進行康復運動，能提高骨骼肌的代謝能力和耐受能力，改善外周血液循環、改善肺功能、減輕心力衰竭癥狀［8－10］。本研究經過技能培訓和行為監控，觀察組病人能自覺、有規律地做適量運動，運動耐力較對照組明顯增加，體力限制改善。

3．4 家人協同管理能提高病人自我管理能力和生活質量 表2可見，觀察組病人的社會限制、情緒得分也相應改善。心力衰竭病人因病程長、癥狀反復影響了體力和社會活動，易產生不良心理、情緒而影響生活質量［11］。觀察組病人能正確進行自我評估，識別癥狀加重時的癥狀，及時采取應對措施，減輕了心理壓力；同時，家人的積極參與和護士針對性的心理疏導，使病人得到很大的支持和鼓勵，增強了治療的信心，緩解了負性情緒。

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［3］ 邵欣，李崢，孫紅，等．慢性心力衰竭患者自我護理行為的調查研究［J］．中華護理雜志，2010，45（7）：648－650．

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［5］ 奚悅文，范維琥．明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表適用性的評價［J］．上海醫學，2004，27（4）：222－225．

［6］ 胡經文，肖湘華，李小妹．心力衰竭病人健康相關生活質量的影響因素及干預措施［J］．中華護理雜志，2007，42（4）：358－360．

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［8］ 吳征．運動康復改善慢性心功能衰竭患者心功能、運動耐量和生活質量的研究分析［J］．當代體育科技，2012，2（3）：15－16．

［9］ 李法祥．康復運動在慢性心力衰竭患者活動能力恢復中的療效觀察［J］．中國醫藥指南，2011，9（21）：263－264．

［10］ 田娟．早期循序漸進運動訓練對慢性心力衰竭患者心功能和住院時間的影響［J］．廣 東 醫 學，2012，33（6）：792－794．

［11］ 呂蓉，孫路路，安濤，等．心力衰竭患者生活質量與心理狀態的相關性研究［J］．護理學報，2011，18（1B）：71－73．