壓瘡定義和分期的研究進展

徐 玲，高曉陽

壓瘡（pressure ulcer，PU）是目前常見的疾病，其發病原因非常復雜。目前各國使用不同的術語來描述壓瘡這一健康問題并對其進行分類，但由于壓瘡定義和分期不清使得壓瘡的現患率和治療費用居高不下［1－3］。澄清壓瘡的定義和分期可以確保其診斷，預防及治療順利進行。本文就壓瘡定義和分期的研究現狀進行綜述，旨在推動壓瘡護理的進展。

1 壓瘡定義中涉及的問題

1．1 壓瘡發生的相關危險因素 壓瘡的發生和許多因素有關，可分為外源性因素和內源性因素。

1．1．1 外源性因素（extrinsic factors） 主要產生于來自軟組織的機械力，如壓力、剪切力和摩擦力（三力合說）和潮濕等［4－6］。壓力（pressure force）是指垂直作用于單位體表面積上的力。在坐位或臥位時，骨隆突處和物體表面之間的組織受壓，因此這些部位最容易發生壓瘡。目前檢索到的文獻一致認為壓力是發生壓瘡的最主要因素，因此減壓是壓瘡預防的關鍵［7］。剪切力（shear force）導致相應組織的扭曲和受壓，壓力垂直作用于組織上，而剪切力產生對角力。當病人床頭抬高＞30°時，病人身體下滑使得骶尾部皮膚與骨性標志形成剪切，其形成的潰瘍稱為剪切性潰瘍［4］。然而由于壓力必然導致剪切力的發生，剪切力壓迫受壓組織，因此很難區分壓力和剪切力［6］。由于皮膚含有膠原蛋白和彈性纖維提供張力，因此深層組織結構如肌肉和皮下脂肪比皮膚組織對剪切力更敏感、更脆弱。摩擦力（friction force）是作用于皮膚表面方向相反的平行力，摩擦力更容易損傷皮膚淺層。附加因素（如失禁引起的潮濕）是引起皮膚淺層損傷的促發因素。最近一項通過高分辨超聲掃描的觀察性研究證實了當摩擦力影響到真皮時，深層組織仍然保持完整［6，8］，因此，摩擦力和潮濕都不會導致更深層的組織損傷。

1．1．2 內源性因素（intrinsic factors） 主要是取決于軟組織對機械力的敏感性，包括移動能力受限、基礎病、營養不良、發熱、貧血、感染和內皮細胞功能紊亂等［9］。

1．2 壓瘡定義（difinition of pressure ulcer）的演變 通過對壓瘡研究文獻的回顧發現，在過去的數十年，壓瘡的定義和分期發生了巨大的變化，尤其是近年來，許多學者進行了壓瘡機制的研究，加速了壓瘡定義和分期更新的進程。可能自從有了人類，即有壓瘡存在。19世紀首次在出土的人類木乃伊身上發現了壓瘡并在科學文摘中將其稱為“decubitus ulcer”，Decubitus來自拉丁語decumbere，是“躺下”的意思［10］。壓瘡（pressure sore）又稱為褥瘡（bedsore，decubitus ulcer），20世紀70年代早期普遍使用“壓力性潰瘍（pressure ulcer）”這一術語［6］。各個機構的壓瘡定義盡管表述不同，但關鍵內容并沒有很大的差異。美國國家醫學圖書館（National Medical Library）使用“壓力性潰瘍”這一術語來索引PubMed和Medline上的相關文章，并將其定義為“當長期處于同一體位，皮膚和組織由于長期受壓而引起的潰瘍，如臥位時，組織持續受壓引起的缺血，最常發生于骨突處［11］。在醫學主題詞表（Medical Subject Heading，MeSH）上壓力性潰瘍和壓瘡、褥瘡是同義詞。醫學文摘數據庫（Excerpta Medica database，EMBASE）將壓瘡分類在皮膚潰瘍下。同樣的，第10版國際疾病分類（International Classification of Disease－10－Clinical Modification，ICD－10－CM）中壓瘡也是在皮膚和皮下組織疾病的分類下，代碼為L89，根據其部位和分期的不同共有不同的代碼表示［12］。歐洲壓瘡專家組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）和美國壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓瘡定義為“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力和（或）摩擦力作用而通常發生于骨隆突處的局限性損傷。有很多相關因素或影響因素與壓瘡發生有關，但這些因素所起的重要性有待于探索［13，14］。”《新編護理學基礎》中將壓瘡定義為“由于局部組織長時間受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死［15］。”

2 壓瘡分期（pressure ulcer staging system）的演變

通過對Medline的文獻檢索發現，目前主要描述詳細的壓瘡分期系統有Daniel壓瘡分期系統、Shea壓瘡分期系統以及對Shea分期進行修訂后形成了NPUAP壓瘡分期系統等。各個分期數量稍有不同。

在Daniel的分期系統中描述，不管是體內或體外研究中，由于表皮深層細胞更能耐受缺氧，因此肌肉和皮下組織比皮膚和表皮更早受損。在整個壓瘡發病過程中隨后即發生表皮壞死［16］。在出現臨床指證前表皮已受損而發生此種類型的壓瘡，最終皮膚破損出現深且滲液量大的傷口。而一旦觀察到皮膚破損，即說明深層已發生了不可逆的損害。通常在外科或臥床病人中可以觀察到深度潰瘍。

世界上第1個記錄完整的壓瘡分期系統是1975年由Shea［17］提出的Shea分期系統，其中描述壓瘡起源于淺表層并逐漸進展到肌肉甚至骨等深層組織。病人大小便失禁使得皮膚防御能力減弱，導致其對壓力的耐受能力降低，因此表皮和真皮更早出現可見的損害。Shea分期包括5期，即Ⅰ期～Ⅳ期壓瘡和閉合性壓瘡（closed pressure sores）［與 NPUAP更新的壓瘡分期中的可疑深度組織損傷（suspected deep tissue injury）相似］，1980年之前，Shea分期是美國使用最廣泛的壓瘡分期系統。隨后的數年中，在此分期的基礎上，臨床專家對其進行了數次的修改。NPUAP是一個獨立的、非盈利性組織，致力于壓瘡的預防和管理。1989年，NPUAP制定了一套標準的術語來描述壓瘡的定義和分期并于2007年進行了更新，是目前全球使用最廣泛的壓瘡分期系統之一［14］。見表1。

表1 壓瘡分期描述

3 小結

我國《護理學基礎》教科書中仍將壓瘡分為4期，分別為淤血紅潤期、淺度潰瘍期、深度潰瘍期、愈合期［15］。許多壓瘡分期都是隨著數字的上升而組織受累的嚴重程度也隨之升高。不同的分期方法，給國際間的交流和研究帶來了嚴重的困難。鑒于國內的專科護士（尤其是傷口造口專科）的發展和壓瘡研究現狀，目前臨床上傾向于使用2007年NPUAP更新的壓瘡定義和分期。因此，如何利用循證方法來縮小臨床壓瘡護理與學校理論教學和執業考試之間的差距是目前護理教學中亟待解決的問題。

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