安徽醫療改革的發展現狀及對全國醫療改革的啟示

朱慶生+周莉萍

摘要：醫療保障是關乎民生的重大社會事業，對提高公眾健康生活水平，促進社會和諧發展有著突出的現實意義。建國以來的65年間，我國醫療衛生體制經歷了不斷發展、改革，醫療保障制度逐步得到了完善，但“看病難、看病貴”等公眾面對的問題癥結依然存在，醫療保障改革已成為重大利益調整的世界性難題。2009年11月安徽首先實施基層醫藥衛生體制綜合改革試點，制定了許多新規定新做法，稱為“安徽模式”； 2012年12月，安徽省縣級公立醫院綜合改革再一次在全國率先啟動。這里總結了安徽醫療改革的一些經驗，希望給全國醫療保障改革的深入推進提供一點啟示。

關鍵詞：醫療保障制度；改革；安徽模式；啟示

中圖分類號：F840.613 文獻標志碼：A 文章編號：1001-862X（2014）04-0116-006

中國醫療保障制度改革與發展的目標，是建立與社會主義市場經濟體制相適應的、人人享有基本醫療保障并體現需求差異的、多形式、多層次的醫療保障制度體系。由于我國在長達40年的計劃經濟體制下已經形成了一套福利性的醫療制度，在經濟體制從計劃經濟向市場經濟轉變過程中，醫療保障制度必須同步進行改革，重建新的制度，并逐步完善。衛生醫療保障發展經歷了計劃經濟時期（勞保醫療、公費醫療、農村合作醫療）——建立公費醫療制度（1949—1950）、建立勞保醫療制度（1953）、建立農村合作醫療制度（1960）和市場經濟時期——1994年進行兩江試點、1996年56個城市擴大試點、1998年城鎮職工基本醫療保險制度、2002年新型農村合作醫療試點、2003年農村醫療救助試點、2005年城市醫療救助制度試點、2007年城鎮居民基本醫療保險試點。2009年的新醫療改革率先在安徽啟動并引領全國，在此大背景下安徽醫療保障發展經歷了翻天覆地的變化。

一、 安徽醫療保障工作改革的發展回顧

（一）安徽醫療保障工作的總體情況

1992年1月，全國發布了縣級農村社會養老保險的基本方案，開始啟動農村地區社會養老保障工作。1997年，全國已經建立起《農村居民最低生活保障制度》，2003年選取安徽等10個省份試點農村新型合作醫療。到2005年，社會保障體系在全國范圍城鎮地區建立起來，養老保險基金由個人、企業和國家按比例分擔，統籌繳納與支付。并對工傷保險、醫療保險、女職工生育保險以及失業保險等“四險”保障制度進行了制度完善和改革調整。[1]但是，在安徽的農村地區，除養老保險和醫療保險進行了改革試點以外，仍然是以國家救濟和鄉村集體辦福利事業為主的社會保障，其他保險項目基本上沒有建立起來。[2]

2007年安徽省為解決未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的非從業城鎮居民的基本醫療保障，啟動了城鎮居民基本醫療保險制度。至2013年底，全省城鎮居民基本醫療保險實現了“全覆蓋”，參保人數達9747635人； 2008—2013年累計達24986.2萬參保人員從中受益，大大減輕了醫療費用。2013年，安徽省各縣市城鎮居民醫保的最大支付限額達到了本區域平均可支配收入的6倍，總限額可達5～21萬元，特殊群體補充標準最高達30萬元，并將涵蓋省內在校大中小學生，大學生醫保目錄參照城鎮職工，根據醫院三個等級其統籌支付比例分別確定為80%、75%和70%。[3]

安徽省2010年發布了新版《基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，參保城鎮職工與城鎮居民均統一執行。新版目錄比2007年《藥品目錄》增加了300多種，涉及甲、乙類藥品品種多達2400多個。同時，醫保基金支付范圍也不斷擴大，涵蓋了多種常見慢性病。2013年對藥品目錄進行了少量的增補。

2012年12月15日起，安徽省全面推行縣級公立醫院改革，全省74個縣的148個縣級公立醫院全部納入縣級公立醫院改革范疇，目前已取得了階段性成果。[1]主要措施有：一是建立管辦分開的縣級醫院體制。二是縣級醫院取消了15%的藥品加成，實施藥品零差率銷售，人民群眾普遍得到實惠，藥品費用明顯下降。2013年全省148家縣級公立醫院改革后的數據顯示：次均門急診藥品費、門急診費分別下降7.3%和3.5%，住院藥品費、住院費下降了17.1%和1.3%，次均CT、MRI檢查費分別下降15.6%和23.6%；藥品銷售總收入下降6.5%，省級財政補助縣級公立醫院藥品零差率銷售資金2.4億元，增長34.9%。三是縣級醫院服務效率明顯提升，148家縣級公立醫院2013年較去年同期門急診人次、手術人次和出院人次分別增長了11.0%、7.0%和7.6%。四是縣級醫院業務總量保持增長，148家全省縣級醫院總收入增長8.5%，手術費、護理費、床位費等體現醫療技術服務價值的收入分別增長了17.6%、33.3%和16.8%。五是藥品采購機制改革取得重大進展，2013年前三季度，安徽省已有143家縣級公立醫院通過網上集中采購藥品，占縣級公立醫院總數的97%，采購金額達29.67億元，采購的藥品以國產中、低價藥品為主，其中基本用藥目錄采購比例均高于70%，實際配送率達94.3%。

2013年5月，安徽省實現了不同地區、不同制度醫保關系轉移及異地就醫結算服務，解決了農民工因進城務工其醫保關系于城鄉間流動轉移接續問題。安徽省還在“長三角”等農民工聚集地區積極開展醫保對接管理與經辦服務活動，完善了異地就醫結算管理辦法，使省內參保人員能方便地享受省外醫保待遇。

（二）安徽省新型農村合作醫療發展概況

2002年10月，國務院發布了《進一步加強農村衛生工作的決定》，提出了要構建與農村經濟發展水平、農民承受能力、醫療消費水平相適應的新型農村合作醫療制度，并規定從2003年起各地進行新型農村合作醫療的試點工作。[4]安徽省從2003年開始在肥西、望江、岳西、桐城、寧國、廣德、天長、鳳陽、銅陵縣、歙縣等10個縣（市、區）開展新型農村合作醫療（簡稱新農合）的試點工作，2007推廣到73個縣（區），參加新型農村合作醫療人數3548.656萬人，村辦衛生室10053個，新型農村合作醫療補償受益1087.866萬人次，新型農村合作醫療參合率達85.8%，略低于全國86.2%的平均水平；2008年更達到100個縣（區），覆蓋人口達4523.93萬，新型農村合作醫療參合率達96.0%；2012年新型農村合作醫療覆蓋人口達5043.8萬人，當年籌資1487169.7萬元，全省新農合基金總額1869843.8萬元，補償受益面10070.2萬人次，參合率達99.5%，超過全國98.3%的平均水平；2007—2012年全省農民累計補償受益面達26085.686萬人次，新型農村合作醫療發展取得了明顯的成效。endprint

圖1顯示：至2012年，安徽省從事醫療衛生機構人員達236188人，低于山東（530082人）、河南（428508人）、江蘇（395961人）。從發展過程來看，1950年安徽省從事醫療衛生機構人員為2000人，而山東為31000人，起點明顯偏低；1960年起有一定的發展，達66200人，增幅快于山東；1960年到1973保持相對穩定；1973年到2005年每年新增醫療衛生從業人員1000多人；2005年到2012年呈現加快發展的態勢，年新增人員約1700人，但增速仍低于山東、江蘇、河南，與北京、貴州持平，略高于上海。

二、 安徽醫療保障改革的總體水平分析

2009年國家“醫療改革”啟動以來，安徽省在全省范圍全面實施了基層醫藥衛生體制綜合改革，本次改革以基本藥物集中招標采購為重點，改革試點取得了一系列顯著成果：找到了建立國家基本藥物制度的新路徑，重構基層藥品供應保障體系和基層醫藥衛生體制機制。2010年底我省試點工作基本完成了國家下達的醫療改革五項重點任務，提前一年建立基本藥物制度，初步實現基層醫療衛生機構補償機制。[2]

（一）以綜合改革來推進基層醫藥衛生體制改革，必然會引起一場涉及運行機制和管理體制的根本性變革。安徽推進基層醫藥衛生體制在保障制度、基本藥物、管理、人事、分配等方面綜合改革，建立新的機制和體制，從根本上來解決人民群眾看病貴、看病難的問題。

（二）安徽省在核定基層醫療機構任務和收支的基礎上，初步制定了績效考核補助的實施細則。政府財政彌補基層醫療衛生機構經常性支出與經常性收入不足的差額部分，并根據居民健康改善狀況、患者滿意程度、任務完成情況等綜合績效考核結果進行撥付。[5]安徽省自2010年元月1日起，32個試點縣市施行基層醫療衛生機構藥品零差率銷售，通過省藥品招標采購中心平臺統一采購藥品，基層醫療衛生機構收支由縣級國庫集中收付管理。2013年，安徽省政府出臺了《進一步完善基層醫療衛生機構和村衛生室運行機制》的18條政策措施，細化了補償政策。對村醫提供的基本公共衛生服務，按40%的國家基本公共衛生服務經費和行政村常住人口數補助村衛生室。村衛生室實行藥品零差率銷售，省財政按農業戶籍人口每人每年補助5元。縣級財政負責補助村衛生室公用支出，原則上每個村衛生室每年補助金額不低于3600元。

（三）安徽省在全國第一個實現縣級醫院藥品全省統一網上集中招標采購。 2012年12月30日，全省首次統一招標工作完成，中標的7000多個品規的藥品價格，在保證質量不變的前提下，比國家指導價下降36.6%。

2012年12月，安徽省縣級公立醫院綜合改革再一次在全國率先啟動并全面推開，并于2013年1月1日起，集中招標的藥品將及時配送至縣級醫院。全省74個縣（市）148家縣級醫院藥品全部實行零差率銷售，遙遙領先于全國其他各省市。在縣級醫院補償機制方面安徽也進行了大膽探索，通過增加政府財政投入和收取醫療技術服務費，補償因執行“零差率”減少收入的縣級醫院，始終遵循“社會穩定有保證、醫保基金可承受、不減少醫院收入、能降低群眾負擔”的公立醫院綜合改革目標宗旨。

三、 安徽醫療保障改革模式的工作成效

2009年11月，安徽建立以體現公益性的基層基本醫療衛生制度為目標，重構基層醫藥衛生體制機制，在4811個基層醫療衛生機構試行基層醫藥衛生體制綜合改革，主要包括保障制度、管理體制、分配、人事、藥品采購配送改革。2010年7月試點任務完成，基本實現了預定目標，基層百姓及醫務人員滿意度高達90%以上。安徽醫療保障改革取得的工作成效主要體現如下[6]：

（一）全面確立公益性定位，新機制目前順利轉軌運行。改革調整后，地區基層醫療衛生機構的公益性定位更加明確，加強了基本醫療服務和基本公共衛生服務水平，基層醫療衛生機構實行編制管理，由政府財政保障其運行經費。

（二）優化了醫務人員結構，建立起靈活的人事制度。安徽省的醫療機構實行新的人事管理機制，通過核定編制、確定崗位、合理分流等辦法，競爭選拔了基層醫療中心主任、鄉村醫院院長，并增招了一萬多名醫學專業畢業生，優化了醫務人員結構，具有初級職稱的占比達90.8%，專業技術人員比例上升到87.2%以上，提高了11.1%，其中公共衛生服務人員占21.2%，分流人員達2萬多人，增強了基層醫療衛生機構的活力。

（三）大幅度降低了藥品價格，群眾滿意度顯著上升。[7]2009年實施新醫療改革試點以來，實行了基層藥品的零差率銷售制度，基本藥物目錄涉及的所有藥品平均價格大幅度下降。2013年全年安徽鄉鎮醫療衛生機構藥品中標價格較國家指導價平均下降52.8%，省內7000萬參保城鄉居民得到實實在在的益處。

（四）順利開展分配政策調整，較好地激發了醫務人員積極性。通過在全省基層醫療衛生機構中制定并調整績效工資相關政策，構建以服務品質、患者滿意度和醫治效果為核心的基層醫療考核細則，初步構建按工作業績取酬、按崗定酬的分級考核體系，建立了較為完善的績效考核制度。[8]

（五）構建了政府財政保障制度，保障基層醫療衛生機構的正常運轉。隨著收支核定等核心工作的完成，實行收支分渠道操作，統一由省級國庫支付中心集中收支，由財政根據核算支付醫療機構運行經費，保證了基層醫療衛生工作的順利開展。

四、 安徽醫療改革試點對全國醫療改革工作的啟示

安徽全面實施基層醫藥衛生體制的綜合改革與調整，實施了制度創新。北京大學李玲教授追蹤了安徽醫療改革的全過程，她認為“安徽醫改最突出的亮點是完全通過創新制度設計，利用發揮新制度優勢特點，讓人民群眾真切感到醫改帶來的實實在在的好處，不僅僅是靠政府投錢這一簡單舉措”。安徽省基層醫療改革的整體思路為“一主、三輔、五配套”，“一主”就是綜合改革試點實施意見（皖政〔2010〕66號），“三輔”即村衛生醫務室、社區衛生所、鄉村醫院等三個改革試點方案，“五配套”即運行補償試點辦法、機構編制標準、基本藥物和補充藥品使用采購配送試點辦法、績效考核辦法、分流人員安置辦法。筆者認為應當總結安徽醫療改革模式的成功經驗，為推進其他非試點地區醫療改革實施提供重要的啟示和借鑒作用。endprint

（一）遵循由政府主導的思想，著力“保證基本群體需求”。[9]安徽新醫療改革是一次由政府主導、去“市場化”和“公益性”的回歸，以廣大群眾利益為導向的制度變革，一把手掛帥負總責，在組織上保證醫療改革工作的順利展開。其借鑒之處在于：一是堅持醫療服務的公共產品性質。二是堅持政府主導的改革思路。政府應主導有限醫療衛生資源的均衡化配置，不能完全依賴市場調節來配置醫療服務資源以實現“基本醫療衛生服務全民享有”的目標。三是必須建立強有力的領導機制。醫療改革工作的推動需要建立一個完善的組織領導機構，同時還要建立高效嚴密的督查工作制度，兩方面協同推進，形成合力共同推進醫療改革進程，確保醫療改革各項工作落實。[10]

（二）著眼“強化基礎”，加大政府財力投入。我國的基本國情在于70%的人口在基層，且絕大部分在農村地區。我國基層醫療衛生機構是承擔公共衛生服務和基本醫療的主要載體，基層醫療衛生機構又是醫療衛生服務的薄弱環節，加強農村基礎醫療衛生等基層基礎性工作建設非常重要。對此，安徽提出了實施標準化的基層醫療衛生機構建設，各級政府應在社區、鄉鎮建立基層醫療機構，同級政府財政承擔運行費用。安徽的經驗表明，政府要舍得花錢，加強基礎建設，加大硬件投入，同時還應在人才培養特別是基層醫療 機構全科醫技人員培養上加大政府投入力度，盡快盡力提升基層醫療機構的整體服務水準。

（三）著力“建機制”，推進綜合改革。安徽醫療改革模式提供一種新體制與新機制密切交互的聯動運行模式，其核心機制在于既能有效保障醫療服務的公益性方向，又能激發醫務人員的工作熱情，從而促進基層醫療衛生事業發展的可持續性。在具體實現形式上，安徽模式采用政府補償機制，保證了醫療衛生服務公益性的持續性；績效考核機制，有效地防止了“吃大鍋飯”現象；全員競崗的靈活人事機制，解決了優勝劣汰問題；公立醫院基本藥物的統一招標機制，從制度上杜絕產生“醫藥同謀”等腐敗問題的根源。由安徽模式構建的相互聯系與制約的新體制與新機制，維護了新型公益性體制，為全國醫療保障改革的布局與實施構建了一個科學的制度體系。[11]

（四）基本藥物政策為醫療改革實施的突破口，合理的分級診療制度是醫療改革循序推進的重要保障。醫療改革成功與否的標準在于“看病難、看病貴”現象有沒有改變，醫患關系有沒有改善，醫務人員的積極性有沒有提高，其核心基礎是人民群眾的“看病難、看病貴”問題。基本藥物政策能使公眾獲得基本醫療保障，滿足公眾用藥需求，在整體上控制醫藥費用，減少藥品浪費和不合理用藥，是醫療改革實施的突破口。從安徽省的醫療改革實踐來看，建立以省為單位采用“雙信封制”基本藥物招標形式充分考慮到了藥品技術、質量因素，成為其他各省基本藥物招標的主流模式，可以在保證藥品質量的前提下降低藥品招標價格。[4]

合理的分級診療制度是醫改工作循序實施的必要保障。安徽省衛生、人力資源社會保障、財政等部門負責制定出臺基本醫療保障支付制度改革方案，通過完善基本醫療保障支付制度，深化人事制度改革，充分落實用人自主權，對緊缺專業和高層次人才，經批準可簡化程序招聘、引進，積極推進縣級醫院后勤服務社會化，明確縣級公立醫院、鄉村醫院定位，并在不同等級醫療機構實行差異性住院起付標準、支付比例等醫療保障差別政策，引導參保人員合理分流，促進分級醫療、雙向轉診。[12]

參考文獻：

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[11]劉俊霞.對突破我國醫藥衛生體制改革瓶頸的思考[J].海南大學學報人文社會科學版，2013，（03）：126-130.

[12]魏洪秀.農民利益表達與農村政治發展[J].齊 魯 學刊，2012，（03）：96-99.

（責任編輯 明 篤）endprint