小切口微創手術治療跟骨關節內骨折的臨床研究

王國喜 秦曉斌 沈素祥

泰州市第二人民醫院骨科，江蘇泰州 225588

跟骨骨折為最常見的跗骨骨折，處理不當具有較高致殘率。隨著建筑業和交通業的高速發展，高速撞擊、爆炸、墜落等損傷所致跟骨骨折愈發增加。關節內骨折是其中較為常見又更為復雜的一型，約占全部跟骨骨折的80%。目前針對其的治療方法有很多，各有其適應證及優缺點[1]。該研究選取了2011年6月—2013年6月間該院接受不同手術方式治療的跟骨關節內骨折66 例為研究對象，作綜合的對比分析，旨在比較小切口微創手術與傳統手術方式的差異?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的跟骨關節內骨折患者，入選標準：①所有患者均經臨床診斷為單側跟骨骨折；②受傷致骨折距接受手術治療時間在兩周內；③患者或其家屬均在簽署知情同意書的情況下自愿參與該研究。排除標準：①病理性骨折；②開放性骨折；③伴有其他重要骨與關節部位的骨折；④伴有嚴重的全身性的內科疾病。共66 例，年齡23～52 歲，平均（34.3±8.3）歲；交通事故所致22 例，墜傷33 例其他原因所致11 例。結合患者意愿，將患者分為試驗組和對照組，每組33 例：兩組患者在性別、年齡、骨折類型方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 術前一般資料對比

1.2 方法

術前，對所有患者進行全面觀察及評估，按照相關治療原則首先進行一定的對癥處理，做好術前準備。

所有患者均在腰麻狀態下進行手術，并且均由同一手術醫療小組施予手術。術中均放置負壓引流，24～48 h 拔除。

試驗組行跟腱旁小切口克氏針內固定法治療。切口起自外踝尖上方1～2 cm 處的外踝后緣與跟腱間中線，并沿跟腱向下延伸至足背與足底皮膚交界處；撥開跟腱，剝離其下的脂肪層；切開距下關節后關節囊，切斷跟距韌帶，充分顯露距下關節面后部；然后沿跟骨外側壁剝離，撥開腓骨長短肌肌腱，充分暴露距下關節外側部分；翻出塌陷的下關節面及粉碎的骨折塊，進而觀察內側載距突，而后撬撥跟骨結節，恢復骨折塊與載距突的解剖位置關系；然后用克氏針通過跟骨結節和載距突交叉固定；然后以距骨的下關節面面為模板，復位翻出的下關節骨折塊，經皮將下關節面骨折塊用克氏針固定于載距突上。

對照組行“L”形外側擴大切口切開復位加鋼板螺釘內固定術。切口起自外踝尖上3 cm 的跟腱和腓骨長短肌肌腱之間，縱行向下至足底皮膚和外側皮膚交界處，水平向前止于第5 跖骨基底部；切開皮膚及皮下組織至跟骨外側壁；掀起腓骨長短肌肌腱等組織，剝離跟骨外側壁，充分暴露距下關節，復位跟骨后距下關節面骨折碎塊。C 形臂X 線監視下復位滿意后，選擇合適的鋼板并預彎，常規松質骨螺釘內固定。

術后給予常規抗感染治療。出院后，跟蹤隨訪至少1年，觀察并記錄其并發癥發生情況。

1.3 觀察指標

①手術前后，X 線片測得的跟骨長度、高度、寬度、Bohler 角和Gissane 角；②采用美國足踝外科（AOFAS）踝-足評分系統[2]對患者足部功能進行評價，評分越高代表效果越好。記錄末次隨訪AOFAS 評分并比較分析。③觀察并記錄并發癥情況。

1.4 統計方法

該研究采用SPSS13.0 統計學軟件對所得的數據進行整理分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 手術治療前后X 線下跟骨情況

通過手術治療，患者總體的跟骨情況顯著改善，試驗組明顯優于對照組，其差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 末次隨訪AOFAS 評分

驗組末次隨訪AOFAS 評分為（94.8±1.7），對照組為（81.7±3.1），試驗組優于對照組，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 手術治療前后X 線下跟骨情況比較（±s）

表2 手術治療前后X 線下跟骨情況比較（±s）

注：治療前后相比，△P<0.01，治療后兩組比較，#P＜0.05。

組別試驗組(n=33)對照組(n=33)治療后兩組比較治療前治療后tP治療前治療后tPtP長度（mm）高度（mm）寬度（mm）64.3±3.8 69.8±2.2-7.196 0.00 65.1±2.6 68.0±4.2-3.373 0.00 2.180 0.03 38.3±3.4 47.8±3.4-11.350 0.00 38.1±2.8 42.7±2.6-6.916 0.00 6.845 0.00 38.1±2.4 29.1±2.8 11.738 0.00 37.9±2.3 33.7±1.8 8.261 0.00 1.34 0.00 Bohler 角（°）Gissane 角（°）13.8±6.9 38.6±2.1-19.753 0.00 13.7±7.8 34.8±2.8-14.626 0.00 1.23 0.00 117.7±11.8 138.6±4.9-9.3967 0.00 116.1±12.4 133.7±7.1-7.07 0.00 3.263 0.00

表3 末次隨訪AOFAS 評分比較（±s）

表3 末次隨訪AOFAS 評分比較（±s）

組別試驗組治療組t P分數94.8±1.7 81.7±3.1 21.2850.00

2.3 術后并發癥情況

試驗組患者無并發癥；對照組6 例患者出現切口延遲愈合，2 例出現創緣壞死，1 例出現足部淺表感染，并發癥發生率為27.3%，經對癥治療后痊愈。試驗組的并發癥發生率明顯低于對照組，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 術后并發癥情況

3 討論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，隨著足踝關節的生物力學的深入研究，以及影像學、內固定材料的飛速發展，跟骨骨折的診斷和治療對照既往已取得了令人滿意的結果,但仍存在較高致殘率，有研究報道致殘率高達30%[3]。跟骨內關節骨折改變了整體外形和足部力學的穩定性，骨折后期可以引發相關的創傷性關節炎，導致足部疼痛以及功能障礙，臨床應當高度重視[4]。針對其的治療方法有很多，目前大多選用保守方法治療Sanders I 型跟骨關節骨折，但對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的治療方法，尚無達成一致意見[5]。傳統常用的是“L”形外側擴大切口切開復位加鋼板螺釘內固定術。此術式的優點是可清楚顯露骨折及關節面，利于進行準確復位，并且有足夠空間放置、固定鋼板。但同時，由于廣泛剝離軟組織，不可避免會引發創面感染、皮緣壞死、鋼板甚至骨外露等并發癥的出現[6]。目前，伴隨著影像學、關節鏡技術以及材料學等科學的進步，微創治療方法迅速發展，為跟骨骨折治療打開一片新天地。微創手術治療跟骨骨折不僅能使骨折準確復位和有效固定，還能盡量避免軟組織損傷，有效降低并發癥的發生，取得可觀的療效[6]。

該研究選取了36 例跟骨關節內骨折的患者，平均分為兩組分別接受不同的術式治療，旨在比較兩種術式療效的差異，為臨床工作尋求突破。結果表明，接受小切口微創手術治療的患者的跟骨及其相關解剖結構恢復情況、AOFAS 評分均明顯優于接受傳統“L”形外側擴大切口切開復位加鋼板螺釘內固定術的患者，同時并發癥的發生率明顯低于后者。這與羅敏等[7]研究結果一致。

盡管微創技術有諸多優點并且日趨成熟，但微創依然具有一些不可回避的缺點。首先，其適應癥較窄，不適用于壓縮、塌陷骨折。另外，其專業技術要求較高，并且需要專門的器械設備，限制了該技術普及和推廣。接下來需要進一步的研究，擴大微創治療技術的適應癥，簡化操作技術和降低器械成本[8]。

綜上所述，小切口微創手術能顯著改善跟骨關節內骨折的預后情況，大大降低并發癥的出現，值得進行深入的研究，并在臨床中推廣和應用。

[1]高迪，賈斌.重微創小切口治療跟骨關節內骨折的前瞻性對照研究[J].中國微創外科雜志，2011，11（12）：1099-1102.

[2]施忠民，顧文，蔣垚.微創鎖定板內固定治療跟骨關節內骨折[J].中華創傷骨科雜志，2012,14（8）：648-653.

[3]魏金亮，鐘俊，邱波，等.跟骨關節內骨折切開復位與撬撥復位治療比較[J].臨床外科雜志，2011，19(9):632-634.

[4]朱學敏，唐三元，楊輝.跟骨骨折的微創治療現狀[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11（1）:31-34.

[5]段以文.手術與非手術治療跟骨關節內骨折的療效比較[J].中醫藥導報，2009，15(6):45-47.

[6]于濤，楊云峰，俞光榮.微創技術在治療跟骨骨折中的應用進展[J].中國修復重建外雜志，2013，27（2）：236-239.

[7]羅敏，張明，趙紹偉.小切口微創手術治療跟骨關節內骨折的臨床研究[J].黑龍江醫學，2013，37（9）：832-834.

[8]祝玉堂，王海洋，張永強.小切口鋼板內固定術治療跟骨關節內骨折32 例效果觀察[J].山東醫藥，2012，52（39）：87-88.