中藥灌腸技術臨床應用研究進展

【摘要】通過對影響中藥灌腸技術的灌腸器具、灌腸時間、插管深度、藥液溫度、給藥速度、藥液劑量、灌腸時間及灌腸后患者體位及藥液保留時間等因素做一綜述，探索中藥灌腸技術的優化方案，以期更好的為患者服務。

【關鍵詞】中藥灌腸技術；臨床應用；研究進展

【中圖分類號】R452【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）22-0025-03

中醫外治又稱為中醫內病外治，是通過人體體表、孔竅、穴位給以不同制劑的藥物或者物理治療方法，以調節機體的功能來治療五臟六腑的疾病。中醫外治歷史悠久，源遠流長，是中醫藥寶庫中熠熠閃光的瑰寶。為能充分利用現代科學技術，中醫外治技術在不斷完善、提高、創新、規范，使之成為更完善的醫療體系。

中藥灌腸技術是中醫外治技術重要方法之一，最常用于治療的疾病：潰瘍性結腸炎、肝性腦病、肝功能衰竭、腎功能衰竭及病情嚴重，昏迷不能口服用藥和小兒難以用藥時給藥。由此可見，中藥灌腸治療各種疾病療效肯定、副作用小、起效快，但是目前由于缺乏中藥灌腸法技術操作規范化研究，使該項技術在臨床治療疾病時隨意性較大，不利于規范交流，不利于臨床療效的提高，因此，有必要對中藥灌腸技術作一綜述。

1灌腸器具

1.1早期的灌腸工具教科書里最早的灌腸工具為注射器[1] 。用物為注射器、治療碗、彎盤、止血鉗、石蠟油、棉簽、肛管等。操作時先把灌腸液倒入治療碗內，用注射器抽吸藥液，取棉簽蘸石蠟油潤滑肛管前端，連接肛管，排氣于彎盤內，用止血鉗夾管，插入后緩緩注入藥液。

1.2傳統的灌腸工具傳統的灌腸工具為灌腸器[2] ，由灌腸筒、導管及肛管三部分組成，灌腸筒的材料為搪瓷類，不透明，不能從外面觀察到液面下降情況、灌入量及灌入速度，不能顯示灌腸筒液面距肛門的高度，只能用目測或用尺子測量。導管為不透明膠管，有時肛門內有糞塊堵塞肛管也不易及時發現，且導管因長期用血管鉗夾閉及高壓滅菌容易損壞；肛管為黑色硬質木，硬、粗、短，操作時很容易損傷粘膜。

1.3自由組合的灌腸工具傳統的灌腸工具由于存在藥液易在灌腸筒內附壁、灌腸管道不能控制速度、橡膠肛管對腸道刺激性大等弊端；肛管質地硬，對病灶刺激大，患者易產生恐懼心理，不但影響治療效果，而且容易造成醫源性感染[3]，由此產生自由組合的灌腸用具：臨床護士常常用一次性導尿管和尿袋、一次性吸痰管、一次性沖洗袋、一次性輸液管等部件進行組合成灌腸工具。羅麗芳[4]以一次性尿管和喂灌器為灌腸工具，鐘佳梅[5]用一次性輸血器和一次性雙腔氣囊導尿管進行保留灌腸，葉紅[6]則采用一次性導尿管連接輸液器的方法灌腸，經臨床實踐，效果滿意。

1.4一次性灌腸器隨著社會的發展，自由組合的灌腸工具已不能滿足護士及病人的需求，配套齊全的一次性灌腸工具產生了。目前可用于灌腸的工具從中華人民共和國國家知識產權局查詢系統獲悉[7]，從1991年7月至今的23年里，共有7種一次性灌腸器獲中華人民共和國國家知識產權局實用新型專利，最早獲專利的簡易灌腸器為馬志遠的自助式簡易灌腸器；小兒科專用的劉國榮和趙敬河的2種；通用的灌腸工具有3種，為譚柳純等研制的簡易灌腸器，各種一次性灌腸器在使用過程中各有利弊，由于其操作技術上尚未進行優化、完善、規范等緣故未能廣泛推廣應用。

1.5灌腸儀的應用各種醫用灌腸儀的出現，無疑給醫院及病人帶來了福音，但臨床使用過程中仍發現有不足之處。具體為：①需要熟悉掌握操作技術的醫務人員操作，需要專業人員定期保養和維修，一旦儀器出現故障病人治療被迫終止，將嚴重影響臨床療效；②灌腸儀價格昂貴，基層醫院及家庭難以具備，收費偏高；③藥液容易滯留在灌腸儀管道里，造成藥液浪費或藥量不足；④灌腸儀有固定的進水排水口，不能隨意搬動儀器，昏迷或臥床病人很難使用；⑤灌腸儀在操作過程中有發生交叉感染的隱患[8]。

2灌腸時間

2.1根據效果和人性化護理服務選擇灌腸時間黃建秀等[9] 在子宮全切除術前不同時間灌腸的效果觀察中，既考慮了灌腸效果，又體現了人性化護理服務，把原來的灌腸時間改良在術前1d的4PM、8PM、11PM，患者睡眠時間可達7～8 h，情緒平穩，增加了對麻醉藥物的敏感性，提高了痛閾，術后患者能較早地進行床上活動，促進排氣功能的恢復；最后1 次灌腸時間為手術前晚11PM，灌腸后有充裕的時間排便，提高了灌腸效果，同時灌腸液對腸道機械性刺激經6～7h的休息得以恢復，提高了患者對手術刺激的承受力，術后腸蠕動功能較易恢復。

2.2根據患者活動規律選擇灌腸時間患者如在白天保留灌腸，藥液會因活動、進食刺激腸蠕動，或在排小便時腹壓增加一同排出，藥物保留時間短，因藥物不能保留吸收，患者質疑治療方法。文曉蕓[10]在治療慢性盆腔炎時，治療組保留灌腸選擇在睡前排凈大小便后保留灌腸，這樣患者可臥床休息，能減少灌腸后的不適，增加患者的舒適感，對照組在白天保留灌腸，結果治療組效果優于對照組，其方法簡單，患者容易接受， 也可在家中自行操作。

2.3根據臨床擇優選擇灌腸間隔時間灌腸間隔時間是影響療效的關鍵[11]，中藥藥味眾多，很難測定其半衰期時間，只能在臨床實踐中總結擇優灌腸間隔時間，李瑞瓊等[12] 對先天性巨結腸術后灌腸次數及灌腸間隔時間進行研究，收到滿意療效。常規組：qd或q12h，直到治愈。改進組：q4h 灌腸直到患兒體溫恢復正常，大便顏色、氣味恢復正常，腹脹緩解，進食無嘔吐后灌腸循序漸減（q6h→q8h→q12h→qd）至食欲恢復正常，仍每日一次灌腸，持續1～2 個月。

2.4根據調理五臟最佳時機選擇灌腸時間中醫的子午流注中講到，肝膽在晚上11點至凌晨3點最興盛，各個臟腑的血液都經過肝，此刻肝臟的解毒作用也達到了最高峰，故臨臥時中藥灌腸給藥效果最佳；同時根據自然界的陰陽消長、氣機升降規律基礎上，順應人體自身的生理病理節律變化擇時灌腸[13]。

3插管深度

3.1根據病灶位置確定插管深度劉燕等[14]用一次性吸痰管直接替代肛管的灌腸法，緣于傳統的灌腸法肛管長度只有10～15cm，而一次性吸痰管灌腸法插入肛門長度為20～30cm，可直接插入肛門為20～30cm的潰瘍性部位治療潰瘍性結腸炎，效果顯著。用傳統的肛管因長度不夠，藥液不能到達潰瘍部位卻直接作用于直腸，且易刺激直腸壁的感受器而產生便意，藥液保留時間縮短，效果不明顯。王碩等[15]的改良灌腸法在腸梗阻保守治療中，也把傳統的灌腸方法腸管插入7～10cm，改進為腸管插入20～22cm，可以使腸管到達乙狀結腸，可減輕灌腸液對腸黏膜的刺激，使灌腸液在腸道保留的時間更長，以利于糞便充分軟化容易排出，以更好的達到灌腸的目的。

3.2根據臨床效果優化插管深度張景嵐[16]用中藥灌腸治療慢性盆腔炎時將肛管插入深度改為30cm，結果顯示保留時間和治療效果都明顯優于對照組。王紅玲[17]在急性農藥中毒搶救中也證實了高位灌腸的優點，在徹底洗胃后行高位清灌腸，肛管插入深度15～18cm，抬高臀部10～15cm，保留5～10min，排泄時放低臀部，觀察排泄液至無色無味時停止灌腸（一般需7～8次）。最大限度清除腸道內毒物，操作持續時間長，可將“肝腸循環”到腸道的毒物灌出。屈軼等[18]給骨科病術后及術前腸道灌腸時，做了大量研究，根據肛管、直腸解剖認為以18～ 22cm 為宜，此深度一方面可使灌腸液保留時間適當延長，可促使干結糞便軟化，另一方面可使大量灌腸液產生沖擊壓力，使糞便排出，從而較好的達到大量不保留灌腸的目的。

4藥液溫度

杜鑫等[19]治療輸卵管性不孕，灌腸藥溫為37～39℃，每晚臨睡前保留灌腸。凌霞[20]治療慢性盆腔炎時藥物的溫度選擇在37～40℃左右，接近腸道內的溫度。因為溫度過高、會使局部腸黏膜充血、水腫或燙傷；過低不利于藥物的吸收，同時可能會刺激腸黏膜引起腸蠕動而不利于藥物的存留。王紅玲[21]在搶救急性農藥中毒搶救中行高位灌腸時特別強調，灌腸液溫度為28 ～32 ℃為宜，灌腸液溫度略低可以刺激腸管壁血管收縮，減少血流量使吸收減慢，減少農藥吸收。陳娜等[22]總結出潰瘍性結腸炎中藥灌腸液溫度不宜太高，灌腸液溫度37～39℃左右為最佳，適宜的溫度對腸腔物理刺激較小，患者更容易耐受，保留灌腸時間更長，藥物作用更充分，以保證療效。陶俊等[23]灌腸液溫度以39～41℃為宜，是將藥物對腸道的冷刺激降到最小化。根據病人證型選擇藥溫，應因人因病而異， 濕熱蘊結者藥溫應偏低一些，虛寒者藥溫應偏高些。李儒貴[24] 在治療肝硬化上消化道出血時，即用中藥從肛門低壓緩慢注入溫度為35～40℃為宜。陳秀榮[25] 用清熱利濕煎劑灌腸治療小兒手足口病時，灌腸藥液溫度36～39℃，高熱者藥液溫度34℃，手足口病辨證多屬于濕熱型，治宜清熱解毒利濕，但小兒服藥困難，使口服湯藥受到限制，所以外治療法治療手足口病受到患兒及其家長歡迎。

灌腸液溫度過低腸蠕動過快造成腹痛，藥液不易保留，灌腸液溫度過高患者可感覺不適，加重腸粘膜水腫充血，由此可見，適溫的灌腸液是治療局部病灶的關鍵，藥物溫度適應，吸收快，保留時間長[26]，是患者舒適及療效的保障。

5給藥速度

方成華等[27]用中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎時，研究出以每100ml藥液15min勻速滴完的速度行輸液式中藥保留灌腸，防止了快速灌腸影響藥物保留時間，也防止了藥物灌腸速度太慢藥液溫度降低影響療效。袁曉燕[28]強調灌藥時，應以循證護理為原則，治療慢性結腸炎時灌腸速度不宜過快，使腸腔快速充盈，當直腸內壓力>56.25mmHg時，直腸壁感受器即產生強烈興奮，引起排便反射，藥液就隨同排便一同排泄，影響療效，藥液滴速應控制在30～60滴/min為宜。

6藥液劑量

關于保留灌腸溶液量的選擇目前開展的研究不多，《臨床技術操作規范·護理分冊》[29]及《醫療護理常規·護理常規》[30]中對保留灌腸溶液量的要求均為不超過200ml。這樣的范圍在實踐中可操作性不夠具體，操作者難以作出最佳的具體選擇，如對潰瘍性結腸炎患者采用合適保留灌腸的藥液量至關重要[31]。藥量過少的一方面會導致藥物濃度高，對局部潰瘍面有刺激作用，加重潰瘍面的損傷；過多的容量會致使直腸壓力增大，引起排便反射，不利于藥物的保留，如果藥液調配低于100ml會導致藥液變厚變稠，難以抽吸，灌腸困難，因此對潰瘍性結腸炎患者行保留灌腸時采用100ml的灌腸量為宜。徐英[32]在重癥胰腺炎承氣散中藥灌腸中提出，要根據腹瀉情況加減灌腸劑量，使腹瀉維持在4～5次/日，一般灌腸3～5d，既減輕患者的痛苦，又提高患者生活質量，促進患者康復，預防疾病的復發。

7灌腸時及灌腸后患者體位

黃愛玲[33]等在治療慢性腎衰竭患者灌腸時取左側臥位，抬高床尾10cm，俯臥40min以上，中藥煎液注入后，臀部應抬高10cm，使藥液不致溢出，從而延長灌腸液的保留時間，使腸壁對藥物的吸收更加充分，最大限度地發揮藥效，是對延長中藥保留灌腸時間的有效護理措施，大大提高了慢性腎衰竭患者綜合治療的效果。朱曉燁[34] 對慢性盆腔炎病人中藥保留灌腸后采取俯臥位，此時直腸在子宮下，并且骶曲凸面向下，灌腸液容易在此潴留，刺激排便。而觀察組灌腸后取俯臥位，直腸在子宮上，直腸位置抬高，骶曲凸面向上，灌腸液不易在此停留，促使藥液引流入乙狀結腸，其容量較大，充分接收灌入的藥物，使藥液在腸道內停留的時間延長，有利于腸黏膜對藥液的充分吸收，從而提高治療效果。綜上所述，中藥保留灌腸后取俯臥位藥液保留效果優于傳統臥位。

根據病灶位置，確定病人體位。高真理[35]結直腸癌的中藥控熱灌腸治療時、緩慢推入或滴完藥物后，囑患者緩慢翻轉身體360度，以便藥物在腸道內均勻分布；乙狀結腸和直腸取左側臥位，回盲部取右側臥位，其他灌腸則根據病灶位置，確定病人體位。

8藥液保留時間

藥液保留時間為影響治療效果最主要的因素。寧曉梅等[36]總結出治療潰瘍性直腸炎最佳保留灌腸時間以8h為最佳，由于保留灌腸是通過灌腸的方法將藥液注入腸道，通過腸壁吸收而發揮藥效。因此，藥物在腸道內存留的時間越長，腸壁吸收越充分，治療效果也越好；但是過長則影響病人的依從性，因此研究最佳的保留灌腸時間尤為必要。毛德文等[37]也證實了藥液保留時間是影響療效的關鍵，插管深度次之，灌腸后體位再次之，而藥液溫度對療效的影響最小。臨床研究表明影響藥液保留時間還有：灌腸時操作者操作規范程度（如操作前評估大小情況、手法輕柔程度）、灌腸時及灌腸后患者體位、藥液溫度、藥液劑量、導管插入深淺度及粗細程度、灌腸速度、患者自身原因（老人肛門松弛、小孩不配合、灌腸部位敏感、心理因素等）、藥物類型及性能；藥物性能方面，談利利[38]提出要盡量選擇分子型、脂溶性大腸易吸收的藥物；灌腸劑配伍時避免拮抗作用，加強協同作用，灌腸劑應為低、等滲液體，應當用凈水或生理鹽水調和。

總之，中藥灌腸治療各種疾病療效肯定、副作用小、起效快，但是目前由于缺乏中藥灌腸法技術操作規范化研究，故還有待進一步研究。

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（收稿日期：2014.09.28）