側(cè)甲皺成形術(shù)聯(lián)合部分切除甲母質(zhì)治療嵌甲230例臨床觀察

陳穎葦，翟 飛，舒新祥，張克明，李 婷

(湖北省應(yīng)城市第一人民醫(yī)院外科門診，湖北應(yīng)城 432400)

嵌甲趾多見年青人的拇趾，常見原因一般為穿鞋過緊或修甲過深，還有其他因素如:先天性局部畸形，真菌感染等，造成趾甲邊緣向深部嵌入性內(nèi)生。引起炎癥、疼痛;重者長期炎癥反應(yīng)，往往形成明顯肉芽腫，刺激周圍組織肥厚、瘢痕化，嚴(yán)重影響患者生活和工作。治療嵌甲的手術(shù)方法較多，如單側(cè)甲溝切除術(shù)并重建淺甲溝術(shù)［1］、部分甲根部的甲母質(zhì)切除術(shù)［2］、YAG激光碳化破壞患側(cè)甲床［3］、頭皮針套管矯治嵌甲術(shù)［4］等。這些治療方法均能得到較好療效，但有復(fù)發(fā)率。在這些各種手術(shù)治療方式優(yōu)劣的經(jīng)驗(yàn)上，我院外科門診自1996年6月—2013年5月采用嵌甲側(cè)甲皺外緣皮膚楔形切除，即側(cè)甲皺成形術(shù)、以及聯(lián)合患側(cè)甲溝處甲根部分刮除手術(shù)方式，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院1996年6月—2013年5月門診換藥室230例因嵌甲性甲溝炎擬行拔甲術(shù)臨床資料。本組全部為拇趾甲，男197例，女性33例;年齡9～38歲;病程最長9年，短者2月，長期不愈160例;單趾者164例，雙趾者66例。患處均有不同程度的肉芽組織增生、肥厚。見圖1。其中86例曾在其他科室或醫(yī)院接受保守治療，因效果差轉(zhuǎn)本科就診，另外66例曾接受過1～3次拔甲術(shù)治療，最多者6次;有54例因化膿性急性甲溝炎，行拔甲術(shù)，術(shù)后1～2月再行Ⅱ期手術(shù)，即側(cè)甲皺成形術(shù)。176例為慢性嵌甲患者，行Ⅰ期手術(shù)。

圖1 嵌甲趾

1.2 治療方法 患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)清毒，于患趾兩側(cè)以2%利多卡因行雙側(cè)趾神經(jīng)阻滯麻碎后，用橡皮條作止血帶扎緊趾根部，減少出血。以15號(hào)彎月刀片適當(dāng)分離甲周皮膚，用彎鉗由甲邊緣插入甲下，夾緊并轉(zhuǎn)動(dòng)彎鉗，將趾甲翻轉(zhuǎn)，完整拔除全部。若患趾為化膿性急性甲溝炎，經(jīng)甲溝清創(chuàng)消毒后，用凡士林紗布覆蓋包扎，經(jīng)過換藥創(chuàng)口愈合后，再行Ⅱ期手術(shù)，即側(cè)甲皺成形術(shù)。若為慢性嵌入甲趾患者，拔甲方法如上述后，可Ⅰ期手術(shù)，行側(cè)甲皺成形術(shù)，即在患側(cè)趾的肉芽腫增生、肥厚的側(cè)甲皺外側(cè)緣皮膚處，用15號(hào)小圓刀縱軸方向楔形切除側(cè)甲皺外側(cè)緣皮膚約0.3 cm寬，1.0 cm長，直達(dá)深部正常結(jié)締組織，用剪刀刮袪甲溝增生的肉芽組織，再用3%的雙氧水及碘伏液反復(fù)沖洗創(chuàng)面;用1～0慕絲線間斷縫合外側(cè)緣切口，并止血。使側(cè)甲皺外翻，消除甲溝處原甲床平面與側(cè)甲皺形成的銳角，使甲床平面與側(cè)甲皺成鈍角，大于180°。急性化膿性甲溝炎患者在Ⅱ期手術(shù)時(shí)和慢性嵌甲患者Ⅰ期手術(shù)時(shí)都作了沿患側(cè)甲溝用剪刀向上端縱形剪開甲表皮0.3～0.4 cm，剪刀尖朝下繼續(xù)剪至趾甲根生發(fā)層，使患側(cè)自甲床根部向趾近側(cè)剪除正常組織2 mm，深達(dá)甲根深層，以徹底破壞患側(cè)甲根生長層手術(shù)，達(dá)到消除患者側(cè)趾甲生長目的。創(chuàng)面用1～0慕絲線間斷縫合止血。解除止血帶，傷口用自粘繃帶加壓包扎患側(cè)拇距。術(shù)后前3 d不需換藥，3 d后換藥1次，后每隔1～2 d換藥一次，2周后傷口愈合折線。見圖2。

圖2 側(cè)甲皺成形術(shù)

2 結(jié)果

230例患者術(shù)后均在2周左右創(chuàng)面痊愈，局部癥狀消失，隨后進(jìn)行為期1～2年跟蹤隨訪，期間61例失訪，其余169例均得門診上門隨診，或大多數(shù)電話隨訪，效果良好，半年后恢復(fù)趾甲基本形態(tài)，未見嵌甲復(fù)發(fā)，疼痛完全解除，也無不良反應(yīng)發(fā)生。見圖3。

圖3 術(shù)后趾甲形態(tài)

3 討論

3.1 嵌甲形成機(jī)制 甲的生長是由甲根部的甲母質(zhì)發(fā)生，依托甲床而形成正常的甲。而且由于甲的存在，甲床向兩側(cè)甲襞皮膚移行處形成甲溝，正常情況下這種移行是連續(xù)的、均勻的。嵌甲癥時(shí)病理改變?yōu)?(1)趾甲正常，但甲緣有刺或鉤長入周圍軟組織。(2)趾甲一側(cè)或兩側(cè)的邊緣內(nèi)翻生長，壓迫甲溝內(nèi)組織。(3)趾甲正常，但甲溝中大量生性細(xì)胞浸潤，肉芽組織充填，纖維組織增生，局灶性瘢痕形成，側(cè)甲皺與甲床平面形成梯形坡度，甲床組織在甲溝內(nèi)異常增生，趾甲側(cè)甲緣可順其嵌入側(cè)甲皺組織內(nèi)，形成嵌甲。側(cè)甲皺與甲床平面形成梯形坡度不改變，拔甲后，新長出的趾甲，就會(huì)嵌入側(cè)甲皺組織內(nèi)，繼續(xù)復(fù)發(fā)。

3.2 嵌甲癥手術(shù)的基本原理 甲床在生理機(jī)能上分為兩領(lǐng)域，即生發(fā)基質(zhì)和不育基質(zhì)。前者為指甲生長區(qū)，該區(qū)損傷可導(dǎo)致指甲缺失，后者也稱模塊區(qū)，可供指甲向遠(yuǎn)端生長的滑面，起指鑄型作用［5］。由此可是簡單的拔甲治療只能暫時(shí)解除嵌壓。甲床未切除，日后長出的新甲仍會(huì)循原來方式生長，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。筆者采用的術(shù)式基本原理，即為切除引起嵌甲的部分趾甲和甲床，解決甲體過寬和卷曲問題;再行側(cè)甲皺重新整形，讓側(cè)甲皺與甲床平面無坡度，呈鈍角，新長的趾呈平板狀，不致于再次刺入側(cè)甲皺組織內(nèi)，最終達(dá)到根治的目的。

3.3 手術(shù)方式的特點(diǎn) 目前治療嵌甲的手術(shù)方式很多，臨床上多采用單純拔甲術(shù);有報(bào)道部分拔甲術(shù)聯(lián)合刮匙刮除甲床，甲根部，甲周炎性肉芽組織和部分壞死組織，減少復(fù)發(fā)［6］;剝離患側(cè)趾甲，用二氧化碳激光徹底破壞患側(cè)甲床根部甲床［7］，均有很好的治療效果。但沒有從解剖形態(tài)上改變，甲床與側(cè)甲皺的形態(tài)是完整的。若甲根生長層消除不可靠、或再生能力強(qiáng)，會(huì)有少部分復(fù)發(fā)率。據(jù)報(bào)道如傳統(tǒng)拔甲治療復(fù)發(fā)率可高達(dá)50% ～70%［8］;趾甲、甲床部分切除復(fù)發(fā)率 9.09%;部分拔甲術(shù)聯(lián)合甲根刮除術(shù)復(fù)發(fā)率10.87%［9］;趾甲、甲床部分切除加甲緣與皮膚縫合術(shù)復(fù)發(fā)率2.06%［10］。筆者采用上述嵌甲癥手術(shù)的基本原理，加上側(cè)甲皺重建術(shù)，可讓甲溝緣甲根不再生長;即使甲根清除不到位，再生長的甲床過寬和甲體卷曲兩大類［11］，也無肥厚的側(cè)甲皺組織供嵌入。避免了復(fù)發(fā)。再者未同將患側(cè)甲床，甲基質(zhì)連同患側(cè)膿腫，炎性肉芽腫一并切除，重建甲溝［12］的手術(shù)方法一樣，將病變的甲溝連同患側(cè)處趾甲、甲床和甲襞皮下組織一并楔形切除。筆者的手術(shù)方法，未破壞甲溝，保留了原甲溝的完整性，只是改變了甲溝形狀。

本手術(shù)操作簡單，易掌握，特別是切除嵌甲下方的甲床及甲根，將創(chuàng)面縫合，使已變深的甲溝消失變淺，消除潛在的縫隙，死腔，減少污垢存在及感染［13］，并發(fā)癥少，在外科門診能方便進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷少，愈合好，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效確切，實(shí)為治療嵌甲的理想手術(shù)方式。

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