肝臟脂肪變性對(duì)肝癌小范圍肝切除術(shù)影響

李占寶　王衛(wèi)理

[摘 要] 目的：探討肝臟脂肪變性對(duì)肝癌小范圍肝切除術(shù)安全性及預(yù)后影響。方法：對(duì)2011年3月至2013年8月兩院收治的首次行肝部分切除且術(shù)前沒有接受治療肝癌患者資料進(jìn)行回顧性分析。比較不同肝脂肪變性程度組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后肝功能指標(biāo)及并發(fā)癥。結(jié)果：中重度脂肪變性組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸注紅細(xì)胞量均顯著多于輕度脂肪變性組和對(duì)照組。術(shù)后各組ALT、AST、TBil、DBil較術(shù)前升高，PT較術(shù)前降低。中重度脂肪變性組ALT、Tbil、Dbil較輕度組和對(duì)照組升高、ALT組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中重度脂肪變性組3級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組。結(jié)論：中重度肝臟脂肪變性會(huì)導(dǎo)致肝癌行肝小范圍切除術(shù)手術(shù)時(shí)間延長、手術(shù)出血增多，影響肝功能恢復(fù)，增加并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。制訂手術(shù)方案時(shí)應(yīng)盡可能采取措施預(yù)防肝預(yù)脂肪變性的影響。

[關(guān)鍵詞] 肝臟脂肪變性；肝癌；肝部分切除術(shù)；安全性；預(yù)后

中圖分類號(hào)： R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2014）06-092-03

肝切除術(shù)是肝癌首選治療方法，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道肝臟脂肪變性不僅增加了手術(shù)難度，而且術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率升高[1]。不良生活方式和飲食結(jié)構(gòu)改變使脂肪肝發(fā)病率增加，脂肪變性對(duì)肝切除術(shù)的安全性影響及對(duì)患者預(yù)后影響已日益受到臨床重視。本研究對(duì)2011年3月至2013年8月兩院收治的首次行肝部分切除且術(shù)前沒有接受治療肝癌患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討肝臟脂肪變性對(duì)小范圍肝切除（切除≤3個(gè)肝段）安全性及預(yù)后的影響，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月至2013年8月于兩院肝外科行肝部分切除術(shù)患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為首次手術(shù)且術(shù)前沒有接受化療等任何治療；Child評(píng)分A級(jí)；楔形切除、單一肝段切除等切除≤3個(gè)肝段。入選患者共98例，收集患者手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥、術(shù)前術(shù)后相關(guān)生化指標(biāo)、HE染色病理切片結(jié)果等資料。

1.2 研究方法

HE染色病理切片鏡下對(duì)癌旁1cm的肝臟組織脂肪變性程度百分比進(jìn)行評(píng)估。至少5%肝臟細(xì)胞受累發(fā)生脂肪變性即評(píng)定為肝臟脂肪變性[2]。依據(jù)DAllessandro標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝細(xì)胞受脂肪浸潤累計(jì)的程度進(jìn)行分級(jí)，30%以下的肝細(xì)胞受累為輕度脂肪變性，30%-60%肝細(xì)胞受累為中度脂肪變性，60%以上的肝細(xì)胞受累為重度脂肪變性[3]。根據(jù)HE染色結(jié)果，入選的98例中患者無脂肪變性72例，輕度脂肪變性18例，中度脂肪變性7例，重度1例。依據(jù)脂肪變性程度分為3組，對(duì)照組72例為無脂肪變性患者，輕度脂肪變性組18例，中重度脂肪變性組8例。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

各組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及肝門阻斷時(shí)間等手術(shù)資料，術(shù)前術(shù)后各組谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine t ransaminase， ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartatet ransaminase， AST）、總膽紅素（Total bilirubin， Tbil）、直接膽紅素（Direct bilirubin， Dbil）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time， PT）。術(shù)后并發(fā)癥依據(jù)蘇黎世大學(xué)附屬醫(yī)院并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)生并發(fā)癥，則評(píng)定為0級(jí)；如果患者發(fā)生胸腔少量積液、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥但不需要臨床特別的治療干預(yù)，則評(píng)定為1級(jí)；如果患者發(fā)生膈下積液感染、肺炎等并發(fā)癥，需要抗感染藥物治療，則評(píng)定為2級(jí)；如果患者發(fā)生肝切除術(shù)后膽漏或感染等并發(fā)癥，需要手術(shù)、介入B超下穿刺引流等治療，則評(píng)定為3級(jí)；如果患者發(fā)生肝功能衰竭等臟器功能不全，則評(píng)定為4級(jí)；如果患者發(fā)生肝功能衰竭等并發(fā)癥引發(fā)死亡，則評(píng)定為5級(jí)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間t檢驗(yàn)，用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 3組患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)臨床資料比較

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較

3 討論

日本腫瘤研究組對(duì)12118例肝癌肝切除術(shù)患者預(yù)后及影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、腫瘤肝內(nèi)侵犯范圍、肝外轉(zhuǎn)移、門靜脈侵犯和肝靜脈侵犯、年齡、肝功能狀況、AFP水平和手術(shù)根治類型是影響患者預(yù)后的獨(dú)立評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]。

國內(nèi)呂文平等[6]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性肝癌被膜破裂、術(shù)中出血量、輸血量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間可影響HCC預(yù)后。多數(shù)研究未將肝脂肪變性影響納入考慮范圍，臨床醫(yī)師在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪變性，會(huì)導(dǎo)致肝組織變脆、軟，可能會(huì)在一定程度上阻礙肝臟儲(chǔ)備功能[7]。

本研究結(jié)果顯示中重度脂肪變性組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸注紅細(xì)胞量均顯著多于輕度脂肪變性組和對(duì)照組，術(shù)中大量出血會(huì)引起循環(huán)紊亂、引起各器官灌注障礙，大量的輸血也易引起凝血機(jī)制紊亂，進(jìn)一步增大術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率[8-9]。3組患者術(shù)后ALT、Tbil等肝功能指標(biāo)顯著升高，術(shù)后中重度脂肪變性組ALT、Tbil、Dbil較輕度組和對(duì)照組升高、ALT組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明手術(shù)對(duì)患者肝功能產(chǎn)生較大影響，患者肝功能生化指標(biāo)產(chǎn)生異常，肝功能恢復(fù)更為困難。肝臟脂肪變性導(dǎo)致肝功能損傷可能與缺血再灌注損傷機(jī)制、能量內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)機(jī)制、微循環(huán)機(jī)制、肝再生損傷機(jī)制、炎癥因子機(jī)制有關(guān)[10-13]。

臨床評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)除考慮Child分級(jí)、是否合并門脈高壓等指標(biāo)外，還應(yīng)考慮肝脂肪變性，對(duì)高血脂、肥胖、糖尿病等脂肪肝高發(fā)人群采取影像學(xué)手段、其它輔助手段評(píng)估其脂肪變性程度。

總之，中重度肝臟脂肪變性會(huì)導(dǎo)致肝癌行肝小范圍切除術(shù)手術(shù)時(shí)間延長、手術(shù)出血增多，影響肝功能恢復(fù)，增加并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。因此，外科醫(yī)師制訂手術(shù)方案時(shí)應(yīng)盡可能采取措施預(yù)防肝預(yù)脂肪變性的影響。

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