負性事件管理路徑在護理質量管理中的應用1）

程惠玲，黃行芝，寧曉東，劉 園，解春雪

美國聯合委員會國際部（JCI）把負性事件限定為3類情況：住院期間意外死亡、非預期的嚴重身體或心理損失以及很可能導致危險出現的事件［1］。中國醫療質量指標體系（CQIS）中把負性事件的構成要件定位在3個方面：①非故意的損傷（injury）或并發癥（complication）；②導致病人失能、死亡、重復診療或／和住院時間延長；③該損傷或／和并發癥由于醫療服務管理的原因所致，并非病人本身疾病所致［2，3］。希波克拉底曾經說過：無損于病人為先。保證病人安全是護理工作的基本。護理作為高風險的行業系統，發生差錯缺陷有時難以避免［4］。如何采取有針對性的干預措施對負性事件進行有效管理，就保障護理質量而言至關重要。我院自2013年4月構建負性事件管理路徑，應用于護理質量管理中，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料

我院屬綜合性三級甲等醫院，開放床位1 649張，設有38個病區，在崗護理人員840人；職稱：主任護師3人，副主任護師59人，主管護師171人，護師189人，護士418人；學歷：碩士7人，本科481人，?？?22人，中專30人。

2 方法

2.1 完善組織建設 建立護理部—科護士長—護士長組成的三級行政管理組織以及護理部—各質控組組長（主要由護士長擔任）—各科室質控員組成的三級質量管理組織；成立由護理部主任、科護士長、護理安全組組長組成的護理學術委員會。通過管理組織體系，全面收集全院負性事件。由護理學術委員會每月對所有上報的負性事件進行安全討論、定性分析，并將委員會定性討論結果一一反饋至相應科室，將重點案例在每季度《護理通訊》上推薦閱讀，供全院護士吸取經驗教訓。

2.2 確定負性事件管理路徑

2.2.1 界定負性事件類型及性質 我院將負性事件界定為17種類型，如用藥錯誤、操作不當、管道問題等；界定為6種性質，包括醫療（護理）事故、嚴重護理缺陷、一般護理缺陷、護理缺點、隱患、意外事件。

2.2.2 設計運行《護理安全事件報告單》和《負性事件登記本》 2009年2月，全院設計應用《護理安全事件報告單》，每月由科室護士長通過辦公自動化（OA）系統上報護理部。2013年5月設計運行《負性事件登記本》，分為“護士填寫”和“護士長填寫”兩項，“護士填寫”項目設計簡單，僅需護士填寫日期、時間、病人信息及簡要事件經過，有利于護士隨時記錄，鼓勵護士主動上報護理工作中的質量和安全問題；“護士長填寫”要求護士長應用“三現原則”深入工作現場調查事件經過和處理過程，當月內組織全科護士進行根本原因分析（RCA）并制定改進措施。如出現護理事故或嚴重護理缺陷、意外事件，要求在24h內口頭上報，1周內組織討論分析并制定改進措施后書面上報。

2.2.3 構建負性事件上報路徑（見圖1）

圖1 負性事件上報路徑圖

2.3 負性事件原因分析 科室每月將收集的所有負性事件按類別匯總，統計出本月科室排名前3位的負性事件，由護士長組織全科護理人員進行根本原因分析，查找出末端原因后，應用“5W1H（六何分析法）”制定改進措施進行系統改進。2013年1月—6月全院負性事件發生頻次前3位為：用藥錯誤34例，標本留取問題18例，操作不當14例。護理部通過護士長會議、質量講評等途徑，通過典型案例講解示范等方式，對全院護士長就如何運用科學的負性事件分析方法如魚骨圖、系統圖等RCA方法進行培訓，再由科室安全包干人（護理部主任及科護士長每人包干7個或8個科室）現場指導，提高了全院護士長和護士應用RCA的能力。例如：血標本采集錯誤原因分析圖見圖2。

圖2 血標本采集錯誤原因分析圖

2.4 持續質量改進 我院于2013年5月開始運行“培訓、考核、日常運行、質量督導”四位一體的質量管理模式，制定了細化的質量管理工作流程，包括質量調研→分析→改進流程→試運行→培訓→考核→正式運行→質量督導→效果評價→進入下一循環。主要應用PDCA的理念和方法進行持續質量改進。例如：針對2013年第二季度各科室負性事件調研分析結果，護理學術委員會制定出致敏藥物使用管理規定、標本采集流程、新藥入科處理流程、單個／批量醫囑處理流程等，均已在全院通過2個月的試運行階段，在11月1日正式運行。

2.5 評價方法 比較2013年1月—6月（實施前）與2013年7月—12月（實施后）護士負性事件主動上報率、護士對負性事件上報及處理方法知曉率、護士長和護士對RCA知曉率情況。主動上報率＝主動上報例數÷實際發生例數×100%；知曉率＝知曉人數÷調查總人數×100%。實際發生例數為護士主動上報例數與護士長、科護士長、護理部查房發現而護士未上報的例數之和；調查護士總人數為從30個病區抽N0～N4各1人，合計150人；知曉率通過理論考試和案例分析判定。

2.6 統計學方法 數據采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 實施負性事件管理路徑前后負性事件主動上報率比較（見表1）

表1 實施負性事件管理路徑前后負性事件上報率比較 例（%）

3.2 實施負性事件管理路徑前后護士對負性事件上報及處理方法知曉率比較（見表2）

表2 實施負性事件管理路徑前后護士對負性事件上報及處理方法知曉率比較 人（%）

3.3 實施負性事件管理路徑前后護士及護士長對RCA知曉率比較（見表3）

表3 實施前后護士及護士長對RCA知曉率比較 人（%）

4 討論

4.1 提高了負性事件主動上報率 目前我國多數醫院都設有醫療護理差錯的強制性報告系統，嚴重的醫療護理事故必須上報，但針對一些并未或輕微引起病人損傷的差錯，醫護人員可能會因為擔心受到懲罰而采取隱瞞態度，這樣不僅無法避免差錯的再次發生，而且可能會為更嚴重的安全事故埋下隱患［5］。我院負性事件登記本的設計應用，以發現問題、及時解決問題為目的，不一味對個人咎責，鼓勵護士主動上報自己和他人日常工作存在的缺陷差錯。由表1可以看出，我院護士的負性事件主動上報率由53.60%提高到84.80%，實現了負性事件主動上報率的大幅提升。

4.2 提高了護理人員對負性事件的認知能力和干預能力 “知信行理論”認為一個人行為的改變決定于兩個關鍵步驟：確定信念和改變態度［6］。負性事件管理路徑的最終目的是改進護士的行為，保障病人安全。由于對負性事件缺乏認知，部分護士在負性事件發生時沒有糾錯的自覺或不知道規范的處理途徑與方法。負性事件管理路徑，通過清晰的處理流程、真實的案例分析培訓、科學的理念灌輸等手段，使護士的風險評估能力和安全管理能力得到提高。

4.3 更新管理理念，營造科學管理文化 絕大多數護理缺陷不是孤立的，是眾多環節因素中某一個或幾個發生改變所致，既有個人原因，也有系統原因［7］。當錯誤發生后，事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清系統出了什么問題以及為什么出現這些問題［8］。通過培訓，我院護士長對負性事件科學分析方法知曉率由70.00%提高到98.00%?？茖W方法打造全新理念，管理者轉變了“以罰代管”“錯在個人”的管理思路，用科學的分析方法，找出問題的癥結點，從流程制度、質量標準等方面進行系統改進。

4.4 整體提升護理質量 負性事件管理路徑從調研分析到質量督導、進入下一次循環，通過不斷循環、逐步推進、層層深入的運行模式，對負性事件進行全面收集、科學分析、持續改進，流程清晰、環節嚴謹，便于實際落實。不僅僅只是針對性地解決某一個具體的負性事件或質量問題，更能通過此管理路徑挖掘出護理質量管理過程中的共性環節缺陷及具有普遍性的癥結點，從而可據此制定出具有普遍適用范圍和指導意義的改進措施，來達到整體提升護理質量的目的。

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［3］ Leape LL，Brennan TA，Laird NM，etal.The nature of adverse events in hospitalized patients：Results of the Harvard medical practice study I［J］.N Engl J Med，1991（324）：377－384.

［4］ 來敏，浮淑慧，楊明麗，等.臨床護理缺陷分析與危機管理［J］.中華護理雜志，2005，40（12）：922.

［5］ 丁力，姜安麗，葉旭春.護理安全管理新思路［J］.護理管理雜志，2006，6（11）：18－19.

［6］ 尹小兵，錢瑾，梅秋瑜，等.醫院安全文化與護理人員不良事件上報的相關性研究［J］.護理研究，2013，27（2C）：546－548.

［7］ 韓光曙.醫院的安全文化與醫療安全［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（3）：129－131.

［8］ 王玲，張艷.護士在無責呈報制度下主動呈報不良事件的現狀分析及對策［J］.護理管理雜志，2009，9（7）：46－48.