早期血液濾過聯(lián)合中藥治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

費麗燕，周方圓，陳 璇

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）占急性胰腺炎的15%～20%，病情兇險，變化快，病死率為10%～30%，當發(fā)生持續(xù)性多器官功能衰竭時，病人死亡率高達50%［1］。SAP早期，白細胞過度激活，產(chǎn)生多種細胞因子的級聯(lián)反應（瀑布效應），機體發(fā)生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），進而導致多臟器功能障礙或衰竭。我科在常規(guī)內科治療基礎上采用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（continuous venous－venous hemofiltration，CVVH）聯(lián)合鼻飼中藥治療SAP，現(xiàn)將臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2013年8月我科共收治重癥急性胰腺炎病人16例，均符合中國急性胰腺炎診治指南的診斷標準［2］，其中男8例，女8例，年齡33歲～86歲（60.6歲±15.5歲），其中膽源性10例，高脂血癥性5例，酒精性1例。

1.2 治療方法 所有SAP病人接受的治療均符合SAP診治指南［3］。在常規(guī)治療及護理的基礎上，病情允許時置入鼻空腸管，鼻飼清胰湯［4］：柴胡10g，白芍10g，枳實10g，厚樸10g，黃芩10g，木香15g，生大黃10g（后下），芒硝10g（沖服），每日1劑，每劑煎成150mL，分3次鼻飼，持續(xù)7d。于入院48h內，應用瑞典GAMBRO的prisma flex血液凈化儀，AN69血濾器（膜面積0.6m2）進行CVVH，采用深靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，其中股靜脈置管13例，頸內靜脈置管3例。置換液為我院自行配制，開機前保證管路安裝部位清潔，將管路和濾器接好，用生理鹽水預沖，排凈空氣，采用普通肝素抗凝11例，低分子肝素抗凝3例，采用無肝素生理鹽水沖洗抗凝2例。血流量200mL／min～260mL／min，根據(jù)每個病人病情調整超濾量。根據(jù)病人的實際體溫及要達到的目標體溫調節(jié)輸入置換液的溫度。停止血濾指證：出現(xiàn)液體負平衡，心率＜90／min，呼吸＜20／min。

1.3 腹內壓測量方法 采用經(jīng)Foley氏導尿管測膀胱內壓力間接反映腹腔內壓力的方法。病人取仰臥位，以恥骨聯(lián)合作為零點，排空膀胱后，經(jīng)導尿管向膀胱內注入100mL生理鹽水，使用一次性壓力傳感器，一端連接導尿管，另一端接于監(jiān)護儀上的壓力模塊，在監(jiān)護儀上讀出腹腔內壓力數(shù)值，每天測量3次。

1.4 觀察指標 記錄治療前、治療72h后病人生命體征、腹腔內壓力，動態(tài)行急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ），并記錄。ELISA法（Sigma公司試劑盒）檢測血腫瘤壞死因子α（TNF－α）、白細胞介素（IL）－6水平，記錄住院總天數(shù)、外科干預、死亡率、住院總費用。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后臨床指標及血清炎癥因子水平比較病人經(jīng)治療后，發(fā)熱、心動過速、呼吸窘迫、腹脹、煩躁等癥狀均有不同程度的緩解，血流動力學較治療前穩(wěn)定，心率逐漸下降，平均動脈壓逐漸上升，治療前后的生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）、腹腔內壓力、APACHEⅡ評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后病人血清 TNF－α、IL－6水平較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后病人臨床指標及血清炎癥因子水平比較

2.2 治療效果 所有病人均有一個或多個器官功能不全，其中呼吸功能不全14例（87.50%），心血管功能不全4例（25.00%），腎功能不全7例（43.75%），肝功能不全1例（6.25%），神經(jīng)系統(tǒng)功能不全2例（12.50%）。死亡3例（18.75%），死因均為多器官功能衰竭，外科干預共9例次（包括內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）＋取石術2例，胰腺壞死物質清除＋引流術6例次，腹腔灌洗置管術1例），住院天數(shù)為5d～189d（41.3d±45.9 d）、住院總費用（14.48±17.54）萬元。

3 討論

目前認為，在SAP早期，促炎細胞因子過度釋放，破壞了促炎、抗炎因子之間的平衡而造成SIRS，進而引起組織間隙水腫，加重器官功能的損害，引發(fā)了多器官功能障礙綜合征（MODS）。因此，清除“過度表達的炎性因子”，阻遏其“瀑布效應”，成為治療SAP的可能途徑。近年來，CVVH已廣泛應用于非腎性危重疾病的治療，其強大的對流、彌散和吸附作用，能夠有效清除SAP早期產(chǎn)生的大量炎性介質，如 TNF－α、IL－6等，并具有穩(wěn)定血流動力學、維持水電解質平衡、改善腎功能及免疫功能［5］。Pupelis等［6］的研究亦表明，SAP病人早期應用CVVH可降低病人腹腔內壓力，縮短病人住院時間，且并不增加病人感染率及死亡風險。本研究證實，經(jīng)血液濾過治療后，所有病人體溫、心率均逐漸下降，血清TNF－α、IL－6較治療前顯著降低，過度的炎性反應得到控制。關于SAP病人進行CVVH治療的時機，到目前為止尚無定論。多數(shù)學者認為，一般應在確診后48h內進行，治療時間越早，療效可能越好。臨床實踐提示，根據(jù)病人的病情，如出現(xiàn)高熱、心率快、血氧飽和度降低、發(fā)熱等過度炎癥反應癥狀時，即可考慮使用血液濾過治療，可縮短并發(fā)癥持續(xù)時間，改善預后［7］。CVVH的停止指證目前無統(tǒng)一標準，筆者應用的標準與文獻報道相近［8］，一般認為病人過度炎癥反應得到控制，生命體征平穩(wěn)，器官功能穩(wěn)定，出現(xiàn)液體負平衡時即可停止血液過濾。但也應注意到CVVH只能是SAP綜合治療的一個方面，不能取代抗生素的應用、腸內營養(yǎng)、機械通氣、手術引流等［9］。目前國外最新急性胰腺炎的診治指南亦未將CVVH作為常規(guī)治療手段［10］，此外，輕型胰腺炎通常不伴有SIRS，如應用CVVH可能引起免疫抑制或加重感染［11］。目前CVVH作為治療SAP的手段之一，我們認為只要SAP診斷成立，病人又無嚴重低血壓、重度出血傾向等絕對禁忌證，應爭取在48h～72h內施行持續(xù)性的CVVH。CVVH的合理應用可糾正SAP病人過度的炎癥反應，預防SAP并發(fā)癥，改善病人病情，但也需嚴格把握適應證，否則達不到良好的治療效果。對于SAP病人何時應用CVVH、血濾時容量模式以及停用的指證尚無統(tǒng)一的標準，還需要多中心大樣本的隨機對照試驗研究證實。

SAP病人腹腔內存在大量炎性滲出液，會導致腸麻痹，腸道積氣積液、擴張水腫，血運功能障礙，易引起腸道屏障功能障礙，促進腸道細菌移位，因此早期防治腸道功能障礙，促進胃腸蠕動，保護胃腸屏障，防止腸源性感染是SAP治療中的重要一環(huán)，應用中藥是較有效的措施，其主要功能為通里攻下、清熱解毒，行氣通腑，促進胃腸道蠕動，保護腸道免疫屏障，減少細菌移位，避免二次感染。此外，清胰湯還在清除氧自由基、解除Oddi括約肌痙攣等方面有重要作用。動物研究表明，清胰湯可降低SAP早期血中IL－6的濃度，減輕胰腺出血和壞死程度，減輕內毒素血癥［12］。我們早期的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胃管注入中藥后，病人易出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至誘發(fā)腹痛加劇，原因可能是病人胃腸功能障礙，此外，中藥通過十二指腸，仍能刺激胰液分泌，加重胰腺炎。因此，建議早期置入鼻空腸管，在腸內營養(yǎng)前通過鼻空腸管灌入中藥，能夠防止經(jīng)胃管灌藥時出現(xiàn)的惡心、嘔吐，減少中藥成分刺激胰腺分泌，并可充分發(fā)揮藥物作用。

SAP病人腹腔內的炎性滲出，腸管水腫擴張、蠕動減弱，可以造成腹腔內壓力（intra－abdominal pressure，IAP）急劇升高，更嚴重時可繼發(fā)形成腹腔間隔室綜 合 征 （abdominal compartment syndrome，ACS）。SAP的治療過程中，應嚴密監(jiān)測IAP，警惕ACS的發(fā)生，對于早發(fā)型ACS，盡量選擇非手術治療，血液濾過對移除腹腔內液體效果顯著［13－15］，當保守治療無效時可嘗試腹腔穿刺置管引流術，若腹內壓急劇升高，導致器官功能不全時，宜積極采取手術減壓。有研究表明，應用中藥鼻飼或灌腸均能夠有效降低IAP，防治ACS發(fā)生［16］。

SAP病人病情變化快，往往全身多個系統(tǒng)和器官受累，同時可合并多種嚴重并發(fā)癥。本研究證實早期血液濾過聯(lián)合鼻飼中藥治療SAP，可顯著減輕過度的炎癥反應，改善病人預后，是安全可行的，具有一定的臨床意義。

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