形成性評價在以學生為主體的兒科護理教學查房中的應用

金玉梅，胡 雁，屠貽芳，李瑩芬，孔妮娜

長期以來，終結性評價在醫學教育中占主導地位［1，2］，形成性評價是隨著教育評價體系不斷完善而提出的一種新的評價方式［3］。形成性評價又稱過程評價，是在護理教學過程中進行的評價，多用于教學內容和方法的改進，找出教學中存在的問題，及時反饋，改進教學［4］。形成性評價在國外護理教育中不僅應用于高等教育的預注冊護理學生的課堂教學中，而且還應用于臨床護理實習生和新護士的帶教中［5－7］；形成性評價在國內護理教學中應用起步較晚［8］，實踐應用型的文獻少［9］，且高職學生自我評價能力有限［10］，這方面的能力應是未來高職護理教育的重點。護理教學查房作為一種重要的臨床教學手段，能全面反映查房者對專科理論知識和技能的綜合運用能力。傳統的查房形式以教師為主體，學生處于被動學習的角色。現代教學理念強調學生是學習的主體，教學設計應從增進學生學習興趣、提高學生學習的主觀能動性出發。本研究開展以學生為主體的兒科教學查房，并在查房結束前穿插形成性評價環節，目的是促進學生互相發現問題能力，養成結合病例分析問題的臨床思維，提高學生的教學查房質量，同時訓練學生評價能力，使他們在畢業后具有更強的適應性和競爭力。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年6月—2013年11月在寧波市某三級專科醫院兒內科3個病區實習的某衛生職業技術學院的60名全日制護理專業高職學生作為研究對象，每個兒科病房每輪實習學生4人，實習4周，共5輪完成兒科實習。病房的選擇根據病房總帶教老師對以學生為主體的床旁教學的把握程度確定。其中2名學生因身體原因延遲實習。實習生全部為女生；獨生子25人（43.1%），非獨生子33人（56.9%）；省內生源5 2人（89.7%），省外生源6人（10.3%），年齡（20.21±0.70）歲，在校成績（80.29±6.59）分。

1.2 方法

1.2.1 形成性評價在以學生為主體的教學查房中的實施 每個科室的4名學生組成兩個小組，每組2人，分別在實習的第2周和第4周各舉行1次查房，第2次查房時兩組學生的角色互換。整個護理查房由學生準備和主持，以其中一組學生所分管的患兒作為床邊查房對象，過程涵蓋采集患兒病史、護理體檢、健康教育、現場專科操作等環節；另外一組學生以PPT形式匯報患兒主要病情，提出護理問題，制訂護理計劃和措施，然后采用學生自己、同伴和科室總帶教老師分別現場反饋的方式，反饋內容為本次查房的組織管理，學生的知識水平、語言表達能力、對患兒的人文關懷，參與和合作程度，體檢和操作的規范性，病例分析準確性，PPT匯報材料的制作質量等查房中表現好的方面和存在的不足。最后由科室總帶教老師組織學生填寫教學查房質量評價表評價本次學習質量。

1.2.2 評價方法 由研究者自行設計教學查房質量評價表，共25個條目8個維度：教學準備（3個條目）、病史匯報 （2個條目）、護理評估（4個條目）、護理問題（3個條目）、護理計劃（4個條目）、護理效果評價（2個條目）、綜合能力（2個條目）、教學效果（5個條目）。問卷輔以相應的指導用語，運用Likert 5級計分法，4分為很好，3分為較好，2分為一般，1分為較差，0分為差。問卷總分100分，分值越高表明查房質量越高。經檢驗，問卷的Cronbach’sα系數為0.97，內容效度由5名副高及以上職稱的護理教育專家（1名學院老師，4名醫院主管護理教學老師）2輪評定，CVI為0.98。每次查房完成后請學生填寫，兩次共發放評價表116份，回收有效表格116份，有效回收率為100.0%。

1.2.3 統計學方法 數據輸入SPSS 17.0軟件進行統計分析，因收集的教學查房質量評價數據不符合正態分布，用中位數和四分位數間距（M±Q）表示，采用非參數秩和檢驗，檢驗水準α＝0.05。

2 結果（見表1）

表1 學生對2次教學查房質量評價結果比較（n＝58） 分

3 討論

3.1 形成性評價能促進學生形成結合病例深入分析的臨床思維 Rolfe等［11］強調，形成性評價目的是為了幫助或促進學習，注重的是學習過程而不是結果。以學生為主體的床邊教學查房是針對臨床真實病例展開的教學活動，需將實踐、講解、討論緊密地結合起來，為學生提供全面護理患兒的學習機會，這是學生在院校學習期間所無法學到的，學生剛接觸臨床，查房既是對學生能力的鍛煉，又難免會存在各種問題。為及時指出和糾正本次查房過程的不足，彌補學生知識的不全面，在查房結束后安排學生、同伴和老師進行現場反饋，以確保學生查房的質量，達到最優化的學習效果。現場反饋緊緊圍繞所查病例展開，讓學生對自己剛才的表現做出積極主動的反思和回顧，清楚自己當前的表現與教學質量評價標準之間的差距，同時從其他同學身上學習和借鑒一些好經驗，同伴評價能幫助對方發現錯誤，老師則憑借豐富的專業知識和臨床經驗對學生沒有發現的問題或未提及的內容進行補充指導。表1顯示，前后2次查房質量中護理評估、護理問題、護理效果評價、教學效果和總得分差異經Z檢驗，有統計學意義。現場反饋為學生提供及時的、明確的反饋，引導學生結合具體病例用所學的理論知識去解決臨床實際問題，從而不斷提高學生深入分析的臨床思維能力。

3.2 形成性評價中發現的主要問題及解決措施

3.2.1 護理評估技能不熟練 面對一個不是十分合作的小患兒和關切的家屬，學生在床邊容易出現緊張、不自信，表現為體檢時手法的不熟練，如囟門大小的定位不清楚，聽診時痰鳴音和濕啰音難以區別等。解決措施：引導學生在4周兒科實習中跟著老師學做體檢，譬如在吸痰前后聽診呼吸音的變化，判斷腹瀉患兒的脫水程度等。另外，在醫生收治新患兒時盡量讓學生跟隨查房，傾聽醫生如何向家屬了解病史，觀察醫生如何做全面體檢等。護理評估技能也作為學生出科操作考試項目，督促學生平時就要有意識的多看多問多做，不斷提高護理評估能力。

3.2.2 尋找護理問題準確性不夠 某肺炎病例查房時體溫已穩定3d，“體溫過高”仍作為護理問題提出來顯得不合適；某患兒咳嗽有痰但無氣急癥狀，提出護理問題“氣體交換受損”不妥，存在過分依賴教科書，未與實際病例緊密結合現象等。解決措施：護理問題是針對具體病例目前的健康問題提出的，告訴學生并不是每個患兒都按書上所寫的癥狀、體征而發病的，應根據該病例的臨床表現提出相應的護理診斷及措施，當患兒部分癥狀或體征經過治療已經穩定或消失，要及時予以效果評價，不能繼續作為當前的護理問題。

3.2.3 健康宣教內容太籠統 如學生指導家屬給10個月齡腹瀉患兒的飲食要清談，家屬日常照料中會難以具體執行。解決措施：健康宣教活動可以增加患兒及家屬對疾病相關知識的了解，自覺地采用有利于健康的行為，促進康復［12］。反饋時提醒學生，今后對腹瀉患兒家屬宣教清淡飲食時一定要具體說出來可以喂養的食物，如白粥、爛面條、餛飩皮等，便于家屬選擇和喂養，而且平時要多關注患兒的實際進食是否與醫囑相符。

3.2.4 獲取新知識能力不足 查房需要補充臨床新進展，但學生的知識局限于學過的專科教材，偶然會搜索公眾網站，對哪些專業網站或數據庫可查找醫學文獻基本不知曉。如霧化吸入是肺炎治療的重要組成部分，但學生不能解讀各類霧化藥物作用機制。學生在本次查房中利用和獲取信息資源嚴重不足，與王麗娟［13］的調查一致。解決措施：對每批新來實習生介紹本市圖書館開放的醫學信息檢索免費網絡資源，并提前3d確定查房病例，便于學生有足夠的時間去檢索文獻，要求教學查房中有反映醫學文獻中最新的相關護理研究成果與動向的內容。

高質量的形成性評價能夠及時發現學生查房中的各種問題，反饋的內容做到清晰、專業、相關，并針對問題采用措施進行糾正，便于接受者理解和改進將來的學習和工作［5，14］。Cotter等［15］指出，學生的自我評價技巧和高質量的教師反饋可使整個評價更加完整。同時，帶教老師在現場反饋時要做好引導，既要發現問題，又要鼓勵學生多捕捉其他同學的每一點進步，避免互相評價氛圍太緊張［16］，保持學生的學習興趣和學習熱情不減。

4 小結

隨著醫學知識的快速發展，臨床需要護士終身學習，用所學新知識進行快速評判，就需要護理教育者在臨床帶教中有意識地多創造機會鍛煉學生的評價能力。在兒科教學查房中應用形成性評價，由強化教師的主導地位轉變為強化學生的主體地位，使教學過程由“主動教”轉變為“主動學”［17］，幫助學生養成結合病例分析問題的臨床思維方式，同時訓練學生評價能力，使他們更好地勝任將來的護理工作。

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