CT引導下經皮肺穿刺35例臨床分析

陳 嬋，李孟英，譚可平(解放軍第三O三醫院感染科，南寧 530021;通訊作者，E-mail:limengying230@sina.com)

肺部疾病臨床表現、體征、影像學特點多有相似之處，尤其是肺結核與肺癌臨床診斷常遇到困難，CT引導下經皮肺穿刺是臨床常用手段，可取得病理學或細菌學診斷證據，既適用于肺孤立、多發病灶，也可用于肺部彌漫性病變［1］，有報道稱其敏感性、特異性可達97.3%、100%［2］。我科多年來應用CT引導下肺穿刺協助臨床診斷，取得良好效果，為提高臨床醫生對CT引導下經皮肺穿刺的認識，本文收集35例經皮肺穿刺病例，總結其臨床與病理特點、診療經過，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本文收集2009-09～2013-04間在我科住院并完成肺穿刺的35例患者，收集全部病例的臨床資料、實驗室、肺CT影像及病理結果，最終出院診斷以病理診斷為準，肺結核臨床診斷以抗結核治療后病情好轉、肺部病灶吸收為準。

1.2 經皮肺穿刺操作方法

肺穿刺全部在我院CT室完成，由我科醫生操作，具體步驟如下:穿刺前根據病灶的部位選擇合適的體位并固定，囑患者平靜呼吸，先CT掃描定位(美國 GE ProSpeed Dual FII CT Scanner，參數設定120 kV，100 mA)，根據病灶情況選擇穿刺層面、角度，確定體表穿刺點和深度，常規皮膚消毒，鋪無菌洞巾，以2%利多卡因逐層浸潤麻醉，麻醉后囑患者屏住呼吸，用一次性半自動活檢針(日本TSK，16G×90 mm)沿穿刺點進針，進針至預定深度后固定活檢針，再次CT掃描并調整進針的深度，核實針尖在病灶內部后，操作活檢針切割肺組織，拔出套管后可見切割所得標本，用10%福爾馬林固定標本，即時送病理科檢查。術后行CT掃描明確是否有氣胸等并發癥，患者送入病房觀察。

1.3 統計學分析

應用SPSS18.0軟件進行統計，兩組率、構成比的比較選擇卡方檢驗或Fisher確切概率法(Fisher’s exact test)檢驗;計量資料數據以±s表示，符合正態分布組間比較選擇兩獨立樣本均數的t檢驗，不符合正態分布用Mann-Whitney檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

35例患者中男性27例，女性8例，男∶女 =3.375∶1。年齡21-77 歲，平均年齡(53.87 ±16.86)歲。出院診斷肺結核22例，肺癌10例，矽肺2例，支氣管擴張并炎性假瘤1例。肺結核組和肺癌組的平均年齡對比無差異［(50.91 ±18.20)歲 vs(62.60 ±13.74)歲，P ＞0.05］。

2.2 癥狀

35例患者的主要癥狀包括:咳嗽29例，咳痰28例，胸痛10例，發熱12例，消瘦27例，呼吸困難1例。按出院診斷分肺結核組與肺癌組，兩組對比各種癥狀發生率均無差異(P＞0.05，見表1)。

2.3 實驗室檢查

收集35例患者的白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(PMN)、血紅蛋白濃度(Hb)、血小板計數(PLT)、血沉(ESR)、癌胚抗原(CEA)等實驗指標，肺癌組Hb、CEA水平高于肺結核組(P＜0.05，見表2)，其余無差異。另外，22例肺結核患者中共有6例患者結核抗體呈陽性，陽性率為27.27%(6/22)。

表1 肺結核與肺癌患者癥狀發生率對比 例(%)

表2 肺結核與肺癌患者實驗室檢查對比(±s)

表2 肺結核與肺癌患者實驗室檢查對比(±s)

組別 WBC/(×109/L) PMN/% Hb/(g/L) PLT/(×109/L) ESR(mm/h) CEA/(ng/ml)肺結核組(n=22)8.12 ±3.01 68.12 ±15.97 100.18 ±14.93 303.71 ±150.79 60.06 ±43.50 36.24 ±40.86肺癌組(n=10) 8.14 ±7.53 68.78 ±9.33 115.75 ±14.97 250.60 ±39.54 40.78 ±35.54 521.41 ±605.75 t/Z -0.011 -0.111 -2.241 0.890 1.148 -2.546 P 0.991 0.912 0.040 0.465 0.262 0.011

2.4 影像學檢查

35例患者在肺CT檢查所見，病灶呈團塊狀陰影16例(45.71%)，兩肺彌漫性病變7例(20%)，肺實變影12例(34.29%)。以肺部實變影為主的患者比團塊狀病灶的患者更多被確診肺結核(P＜0.05，見表3)，其他均無顯著差異(P＞0.05)。

表3 不同病灶影像學形態的診斷構成比比較 例(%)

2.5 診療過程

35例患者入院診斷肺結核22例，肺癌4例，肺占位性質待查8例，肺炎1例。CT引導下肺穿刺后病理明確診斷共28例(80%)，其中肺結核17例，肺癌7例，炎癥2例，纖維化2例;另7例(20%)病理表現不典型，肺穿刺未明確診斷。在肺穿刺病理診斷不明確的7例中，4例診斷性抗結核治療好轉，1例轉外科手術證實為肺癌;2例抗結核治療無效、病灶進展，出院時最后診斷考慮肺癌可能性大。2例肺穿刺病理為有纖維化改變患者，結合病史疑診為矽肺，轉職業病醫院進一步確診。因此出院診斷:肺結核22例(肺穿刺病理17例、臨床診斷5例)，肺癌10例(肺穿刺病理7例、手術病理1例、臨床疑診2例)，疑診矽肺2例，支氣管擴張并炎性假瘤1例。

2.6 誤診

22例肺結核患者中，入院誤診5例(22.73%);10例肺癌的患者入院僅3例初步診斷肺癌，另7例誤診，誤診率為70%，其中3例誤診為肺結核、3例入院診斷為肺部占位性質待查。入院診斷與出院診斷完全相符的只有20例:肺結核17例，肺癌3例。

2.7 并發癥

35例患者當中僅1例術后出現氣胸，保守治療后好轉。未出現出血、感染等其他并發癥發生。

2.8 預后

出院時，35例患者好轉27例，8例病情無好轉，無死亡病例。

3 討論

肺部疾病的診斷確立需要病理、細胞或細菌學證據，由于經皮肺穿刺創傷小、陽性率高，已經被廣泛應用于臨床對肺外周病灶的診斷，與X線透視、B超引導下穿刺相比，CT引導下經皮肺穿刺有應用范圍最廣、定位精確、對位置較深的小病灶也能引導穿刺的優點［3］。本文作者所在科室為感染科，入院患者在門診篩選時側重感染性疾病，因而在鑒別肺結核、肺癌、肺炎等常見疾病上常遇到困難，因此開展CT引導下經皮肺穿刺有重要意義，本文選取35例CT引導下經皮肺穿刺的病例，對其臨床、檢驗與病理診斷的特點進行總結。

本組35例患者入院診斷與出院診斷相符的只有20例(57.14%)，無論是肺結核還是肺癌入院時都容易誤診，原因在于兩種疾病在臨床表現、影像學檢查等方面均有相似之處。肺結核與肺癌病例在咳嗽、咳痰、發熱、胸痛等癥狀方面均無差異(P＞0.05)，大部分實驗室檢查結果也無差異，僅在血Hb、CEA水平上肺癌患者稍高，可能是肺結核患者更易發生貧血。因此，通過臨床表現與實驗室檢查獲得診斷的依據是不充分的。

本組22例肺結核患者中，結核抗體陽性率僅為27.27%，可見它對肺結核的診斷價值不大。影像學檢查在肺結核的診斷占有重要地位，典型的肺結核胸部X線可發現病灶多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段，可同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變等多形態表現等特征［4］。近年受結核病發病率上升、抗生素不規范使用、免疫抑制藥物使用等原因導致機體免疫功能受損害的宿主數量增加等情況影響［5］，臨床工作中肺結核患者影像學表現不典型的情況越來越多，不典型表現有節段肺葉實變、結節腫塊、支氣管內膜結核、縱隔及肺門淋巴結腫大等形式，以肺實變為不典型表現者最多見，這也是導致肺結核誤診的主要原因［6］。本組35例患者的肺CT下病灶表現分別為團塊狀陰影、彌漫性病灶和肺實變影，雖然影像學形態的差異無助于肺癌的診斷，但對于肺結核卻有較大價值，CT下表現為肺實變的患者最終診斷肺結核構成比更高(83.33%vs 16.67%)，說明肺實變是不典型肺結核CT影像的主要類型［5，6］，提示臨床醫生注意對于以CT影像為肺實變影的病例多考慮肺結核可能，通過CT引導下經皮肺穿刺可獲得可靠診斷依據。

由于肺癌的臨床表現、影像學表現呈多樣化，診斷至今仍有局限性。本組10例肺癌患者入院診斷準確僅為3例(30%)，CT的影像學表現與肺結核相比也無特殊之處，說明只依靠臨床資料、影像學檢查來獲取肺癌的診斷線索并不容易，因此有必要尋找可以作為肺癌診斷線索的標記物。CEA是作為一個臨床常用的腫瘤標志物已經廣泛應用多年，有作者認為血清CEA水平對預測肺癌預后、判斷化療的療效方面有重要地位，它在協助肺癌診斷的價值目前尚存在爭論［7，8］;但新近研究表現表明雖然血清CEA單獨診斷肺癌敏感性、特異性都不高，在聯合其他指標(如血清CYFRA 21-1)的前提下就可成為可靠的診斷肺癌輔助手段［9］。本組35例患者檢查血清CEA有8例增高，其中5例最終病理確診肺癌，其陽性率為62.5%，與國外研究類似［9］，而且肺癌患者CEA平均水平高于肺結核患者10倍以上［(521.41 ± 605.75)ng/ml vs(36.24 ± 40.86)ng/ml，P ＜0.05］，說明血清 CEA 水平顯著增高可以作為重要的診斷線索引起臨床醫生的注意。

本組10例肺癌患者肺穿刺病理明確7例，診斷率為70%，這一數據低于王斌等［10］CT引導下經皮肺穿刺確診惡性腫瘤高達99.2%的數據，說明CT引導下經皮肺穿刺對肺癌的診斷率價值高，仍有很大改善空間，提高診斷的陽性率主要取決于操作者的定位和穿刺技術［10］。另外，本組病例中還通過肺穿刺確診1例支氣管擴張并炎性假瘤、2例矽肺，此3例肺良性疾病曾經分別誤診為肺癌、肺結核，并且進行了診斷性抗結核治療，在肺穿刺后及時修正診斷，制定了有效的治療方案，取得良好療效。

因此臨床醫生對肺部疾病易誤診的現象應提高認識，重視肺部CT影像學特征和血清CEA水平的參考價值，積極開展CT引導下肺穿刺，能取得病理學、細胞學、細菌學的可靠依據，對良惡性疾病的診斷均有重要價值。

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