女婦產科醫生295例對避孕及HRT的認知和態度

何小靜，李曉冬，李艷飛，王彥潔，杜彥芳，楊 欣(河北醫科大學第二醫院婦科，石家莊 050000;滄州市中心醫院婦科;北京大學人民醫院婦科;通訊作者，E-mail:xiaodong708@sohu.com)

安全有效的避孕可降低非意愿妊娠和流產的發生。但我國非意愿妊娠人工流產率一直居高不下。醫護人員的避孕方式及對口服避孕藥的認知可能影響普通人群對于避孕方式的選擇。性激素補充治療(hormone replacement therapy，HRT)在我國的知曉率和使用率都很低。2011年邵紅芳等［1］對上海三級甲等綜合醫院進行的調查研究結果顯示，即使在醫護人員中，僅16.1%自認為了解HRT相關知識。目前國內很少有文獻從女婦產科醫生角度評估其對避孕方式、口服避孕藥及HRT認知和使用情況。本次調查目的是深入了解河北省女婦產科醫生自身對避孕和HRT的認知和態度。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象來自參加2013年中國醫師協會主辦的河北省婦科內分泌學習班的各級醫院的女婦產科醫生，其臨床工作均涉及避孕、節育、人工流產及激素補充治療等領域。在學習班講座開始之前對其進行問卷調查，以自愿參加為原則，發放300份問卷，共回收有效問卷295份，應答率98.3%。年齡最大76 歲，最小23歲，平均年齡(37.6±9.6)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 調查問卷 ①年齡、身高、體重、健康狀況(血壓、血脂、肝腎功能、既往疾病等)等一般情況。②月經情況:初潮年齡、月經周期、月經經期、是否出現月經周期或經期改變及與月經相關的不適癥狀。③生育情況:是否生育，意外妊娠流產史及最近一次意外妊娠的原因。④避孕觀念:目前是否避孕，選擇何種避孕措施，是否采用口服避孕藥，口服避孕藥除避孕外的益處及風險認知及影響避孕選擇的因素。⑤激素補充治療觀念:是否出現圍絕經期癥狀(采用改良Kupperman評分)，激素補充治療的必要性、最佳開始時間、益處及風險。

1.2.2 統計學方法 問卷資料由專業人員統計，應用Epidata 3.1軟件建立數據庫，數據庫中利用CHECK程序對數據錄入加以限制，確保數據錄入的準確性，并將數據轉化為 SPSS數據集，采用SPSS19.0進行統計描述。

2 結果

2.1 樣本情況

被調查的295名女婦產科醫生，年齡在23-76歲，平均(37.6 ±9.6)歲，身高(161.3 ±3.9)cm，體重(59.2 ±7.4)kg;其中 22-29 歲21.4%(62 人)，30-39歲 39.3%(114 人)，40-49 歲 27.2%(79人)，50-59 歲10.0%(29 人)，60 歲以上 2.1%(6人)。295人的平均初潮年齡(13.8±1.40)歲，77人(26.1%)月經經期或周期改變超過7 d，月經開始出現紊亂的平均年齡35.9歲。生育狀況顯示75.8%已生育。其中47.8%(141人)因意外妊娠做過流產，最近一次流產的原因中64.7%表示未采取任何避孕措施，34.6%為可靠避孕措施(如安全套滑脫或破裂、避孕藥漏服、宮內節育器(IUD)滑落或下移等)失敗，0.7%為孕期用藥。

2.2 避孕方式及觀念調查

目前采取避孕措施的人群中52.6%選擇宮內節育器，20.5%選擇安全套+安全期，17.9%安全套，3.8%口服避孕藥，1.3%哺乳期，1.3%曼月樂，1.3%體外射精。40人(1.4%)曾采用復方短效口服避孕藥，累計使用時間1-120個月不等，平均占6.55個月。影響避孕方式選擇的因素考慮“副作用小”占51.5%，“經濟”占26.4%，“安全性高”占10.5%，“能帶來避孕之外的健康益處”6.8%，“長效可逆”1.7%，其他回答中1人提出提高性生活質量。

關于復方短效口服避孕藥(compound oral contraceptives，COC)非避孕益處認知中76.8%認為可以“治療痛經和經前期緊張綜合征”，62.9%認為“減少月經量改善貧血、改善皮脂分泌治療痤瘡及多囊卵巢綜合征”;62.5%認為“減少子宮內膜異位癥、卵巢癌和子宮內膜癌的發生率”，30.5%認為“減少盆腔炎癥的發生”，25%認為“減少抑郁癥的發生”，仍有30.9%錯誤認為可“治療皮膚色素沉著”。問卷設計了一系列回答是否的問題來了解復方口服避孕藥及曼月樂的臨床應用，結果見表1、表2。

2.3 HRT 觀念調查

本次調查中51人(18.7%)出現了圍絕經期癥狀，平均年齡47.5歲，94.7%認為圍絕經期有必要進行激素補充治療，僅有6.3%認為沒有必要。目前32人(62.7%)曾采取治療措施，其中HRT占43.8%。

表1 女婦產科醫生295例對口服避孕藥的認知Table 1 Cognition on oral contraceptives in 295 female obstetricians and gynecologists

表2 女婦產科醫生295例對曼月樂健康益處的認知Table 2 Cognition on the health benefits of LNG-IUS in 295 female obstetricians and gynecologists

不采取HRT治療的主要原因中因癥狀不嚴重感覺不需要治療占52.2%，認為是自然的生理過程可以自然過渡者50.7%，26.9%擔心激素副作用，其中位居前三位的是乳腺癌風險、子宮內膜癌風險及血栓風險(58.3%，54.2%，44.8%)。而關于其風險認知調查中60.9%擔心乳腺癌風險，56.2%認為會增加靜脈血栓風險，45.2%擔心子宮內膜癌風險，還有部分人群擔心腦卒中和膽囊疾病的風險、骨折風險、結腸癌風險，4.3%表示不清楚;益處認知中93.9%認為可緩解和治療更年期綜合癥狀，87.1%認為可預防和治療骨質疏松，32.1%認為能降低靜脈血栓風險以及腦卒中和膽囊的風險，21.8%認為可降低結腸癌風險，還有3.2%表示不清楚。

3 討論

3.1 避孕現狀

目前我國育齡期婦女采用的避孕方式主要集中在IUD、絕育術、避孕套3種方法上［2-4］。本次的研究對象為女婦產科醫生，75.8%已生育，采取避孕措施的人群中采取IUD者比率較高(52.6%)，絕育率低(0)，非意愿妊娠流產中64.7%未采取任何可靠避孕措施。除IUD外，20.5%的醫生選擇安全套+計算安全期的避孕方式。提示女婦產科醫生更喜歡長效可逆的避孕方式，同時在計算安全期方面過度自信，對此避孕方法極高的失敗率認知不足。這應該是導致女婦產科醫生意外妊娠流產率高的主要原因。

3.2 人工流產

近年來我國人工流產率呈上升趨勢，2009年北京市的調查統計顯示已婚婦女人工流產率為46.5%［5］。人工流產在我國預約方便、價格便宜，包括女婦產科醫生在內把流產作為非意愿妊娠的首要補救措施。本次調查中非意愿妊娠高達47.8%。提示我國女婦產科醫生對于避孕的重要性認知嚴重不足，不重視人工流產對生殖健康的潛在危害如宮腔感染、子宮內膜損傷導致宮腔粘連及繼發不孕等。正確采取避孕措施可使整體人工流產率下降，對提高我國計劃生育、生殖健康水平是一個促進［6］。由此警示我們需要從婦產科醫生開始進行安全有效避孕的健康教育來增強育齡婦女生殖健康的自我保護意識，為廣大女性高效避孕提供重要依據。

3.3 口服避孕藥的益處及風險

COC目前在西方國家使用率高，是最常見的避孕措施之一，在我國現用率較低，2007年數據顯示已婚育齡人群中其使用率僅為1.7%。這可能與我國仍鼓勵長效避孕有關［7］。本次研究顯示采取避孕措施的人群中COC占3.8%，而因月經或經期相關的不適癥狀中5.4%選擇COC，婦產科醫生可能更關注其非避孕的益處如治療痛經、改善皮脂分泌及子宮內膜異位癥等。調查顯示長期服用者停藥后3個月內恢復排卵者約占80%，1年內恢復排卵95%-98%。較長時間服用COC，少數婦女體重增加，但這種體重增加不會導致肥胖，不影響健康。只要注意均衡飲食，適當減少鹽分攝入并結合有氧運動就可以減少這一副作用。歐洲前瞻性研究發現COC還可降低子宮內膜癌的風險［8］。低劑量對卵巢囊腫更有保護作用［9］。

曼月樂做為唯一含左炔諾孕酮的宮內緩釋系統在歐洲多數國家是使用最常見的避孕措施之一，而我國用于避孕的使用率低，研究顯示，婦產科醫生對曼月樂的非避孕的治療作用如減少月經出血量、預防子宮內膜增生過長和癌變、治療子宮內膜異位癥等也有較高的認知率。因曼月樂價格昂貴，在我國未進入醫保等因素都可能影響了其廣泛應用。

雖然婦產科醫生對口服避孕藥的益處認知率較高，但錯誤認知集中在長期服用會導致閉經和卵巢早衰、增加體重、治療皮膚色素沉著、需停藥3-6個月后再妊娠等方面。女婦產科醫生對COC的副作用存在過度擔心的問題，這種過度擔心又會影響其他非醫學人士使用。

3.4 激素補充治療

隨著對生活質量的日益重視，因絕經期癥狀就診的人群逐年上升，骨質疏松、心血管疾病及絕經后面臨的其他問題大幅度增加［10］。關于國內婦產科醫生對HRT的態度認知和個人使用情況研究少見。2008年針對北京市圍絕經期女性的調查顯示正在使用激素替代治療的有絕經綜合征的女性為1.4%［13］。國外曾有研究發現在歐洲、美國等多國的醫生，尤其是婦產科醫生中，激素治療的使用率遠高于普通人群，2007年北歐的一項調查顯示，68%-72%的醫護人員自身會使用激素治療或給他們自己的伴侶使用激素［11］。2012年一項針對德國婦產科醫生的調查結果顯示，高達96%的婦產科醫生會自身使用或給自己的伴侶使用激素治療［12］。

此次調查顯示婦產科醫生在HRT緩解和治療更年期綜合癥狀，預防和治療骨質疏松方面認知率較高。說明醫務人員對于HRT的益處有很好的了解。且出現圍絕經期癥狀的女婦產科醫生中，43.8%使用激素治療，提示河北省女婦產科醫生中使用激素治療的比率高于國內一般人群，但有絕經相關癥狀的醫生使用HRT的比率低于國外發達國家與地區普通人群和醫護人員。

對激素副作用的擔心問題可能是HRT使用率低的一個原因，本研究中26.9%擔心乳腺癌的風險、靜脈血栓的風險、子宮內膜癌風險等。文獻報道與HRT相關的乳腺癌風險是相當低的(＜1‰每年)，而且小于生活方式如肥胖酗酒等影響因素增加的風險。美國婦女健康倡議(WHI)的隨機對照數據顯示第一次使用HRT的最初5-7年其風險均不會增加［14］。子宮內膜的增生與未添加孕激素有關，早在1996年的一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的研究中顯示雌孕復合制劑對子宮內膜癌的安全性與安慰劑組相當［15］。

仍有40.6%的醫生擔心體重增加，可能是HRT使用率低的另一個原因，文獻報道絕經本身造成體重增加、脂肪的積聚并非激素藥物治療所致［16］。可見包括女婦產科醫生在內對HRT使用存在一定的顧慮。

3.5 問卷調查意義

此統計結果可能并不能完全反映河北省女婦產科醫生的整體認知水平。曾有調查發現婦女希望獲取避孕節育知識來源途徑首先是醫護人員，尤其是婦產科醫生［17］。婦產科專業的醫生是科學避孕相關知識的傳授者。因此，更有必要加強對醫護人員避孕知識教育來預防和降低非意愿妊娠，減少意外妊娠帶來的風險及遠期并發癥。2002年婦女健康始創研究(WHI)結果公布已過去10年，伴隨2013年(menopausal hormone therapy，MHT)全球共識聲明的出現，對HRT的重新認識是一個新的起點。正確指導HRT的標準使用對促進絕經后婦女的生活質量有特殊的意義。

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