硝酸異山梨酯對急性ST段抬高性心肌梗死直接支架術后心衰患者心功能的影響

呂 強，張曉鋒，黃曉新，劉 冰(西安高新醫院心內科，西安 710075)

急性ST段抬高性心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者經再灌注治療直接冠脈支架置入術(percutaneous coronary intervention，PCI)后仍有部分患者因心肌梗死面積較大，發生心功能不全［1］。急性ST段抬高性心肌梗死患者治療的目的不僅是為了恢復冠狀動脈的血流，更為重要的是減少心肌缺血壞死面積，使患者的心功能得到保持。如何早期開通閉塞血管的同時，減小心肌壞死面積，使AMI患者PCI術后心功能較好的恢復是心血管醫師面臨的一個重要問題。國外相關臨床試驗證實硝酸異山梨酯能夠顯著改善急性心肌梗死患者心功能［2］。作者采用回顧性分析方法，研究了硝酸異山梨酯對急性ST段抬高性心肌梗死患者直接支架術后發生心功能不全患者心功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006-01～2012-01在我院住院急性ST段抬高性心肌梗死行直接冠狀動脈雷帕霉素藥物洗脫支架手術術后發生心功能不全的患者65例，術后使用硝酸異山梨酯治療患者為觀察組，使用凍干重組人腦利鈉肽治療患者為對照組。觀察組33例，其中男性25例，女性8例;年齡38-70歲，平均年齡(63.6±11.4)歲。對照組32 例，其中男性26 例，女性6 例;年齡40-72 歲，平均年齡(65.3 ±10.7)歲。

1.2 入選標準

①急性ST段抬高性心肌梗死行直接冠狀動脈雷帕霉素藥物洗脫支架手術術后發生心功能不全，紐約心功能分級(NYHA)2級及以上患者;②年齡35-75歲;③入選患者均無右心室梗死、低血壓休克;④無對硝酸異山梨酯過敏與對凍干重組人腦利鈉肽過敏。

1.3 治療方案

觀察組使用魯南貝特制藥有限公司生產的硝酸異山梨酯注射液(商品名:魯南欣康20 mg/支)20-40 mg溶于5%葡萄糖注射液內靜脈點滴，每日1次。滴速為60-120 μg/min，5-7 d為1個療程。對照組使用成都諾迪康制藥有限公司生產的凍干重組人腦利鈉肽(商品名:新活素0.5 mg/瓶)，以1.5 μg/kg靜脈負荷，之后以 0.007 5 μg/(kg·min)維持使用48 h至7 d。PCI術前給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服和氯吡格雷300-600 mg口服;術中給予肝素5 000-9 000 U注射，完成PCI手術。術后給予口服阿司匹林腸溶片100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，皮下注射低分子肝素5 000 U 2次/d(1周)。使用降壓藥物，有效控制血壓達標。患者均給予他汀類藥物治療，30 d后復查無肝功能異常及肌酶升高，且血脂均達標。使用胰島素控制血糖達標。血壓高于110/60 mmHg服用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，心率高于60次/min且無房室傳導異常服用β-受體阻滯劑。

1.4 觀察指標

①基礎臨床和冠狀動脈造影結果、術中應用臨時起搏器、IABP和術后罪犯血管TIMI血流分級、校正的TIMI計幀數;②使用美國產BIOSITE Triage快速診斷儀測定治療前及治療后30 d BNP;③使用美國產GE vivi7超聲儀測定治療前、后左室射血分數(LVEF)、心臟指數(CI)、早期血流峰值速度(E)、晚期血流峰值速度(A)、E峰與A峰比例(E/A);④治療后30 d內不良心臟事件(MACE)發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般情況、PCI手術情況及術后即刻造影結果的比較

兩組病例男性患者比例、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、ACEI用藥例數及受體阻滯劑用藥例數差異均無統計學意義(P＞0.05)，觀察組較對照組高脂血癥少，差異有統計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般臨床特征的比較Table 1 Com parison of clinical characteristics between two group

2.2 兩組患者冠狀動脈造影結果、藥物支架置入術后TIMI血流情況的比較

兩組患者罪犯血管分類、臨時起搏、IABP、支架術后梗死相關血管TIMI血流3級情況差異無統計學意義(P＞0.05)，校正的TIMI幀數觀察組少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05，見表2)。

2.3 兩組患者治療前和治療后心功能情況的比較

兩組患者治療前 LVEF、CI、E/A、BNP比較以及治療后 LVEF、CI、E/A、BNP 比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。各組患者 LVEF、CI、E/A、BNP 治療后較治療前明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05，見表 3)。

表2 兩組患者冠狀動脈造影情況、藥物支架置入術后TIMI血流情況的比較Table 2 Com parison of CAG，temporary pacemaker，IABP and TIMI flow between two groups

表3 觀察組與對照組治療前及治療后30 d心功能情況的比較(±s)Table 3 Comparison of LVEF，CI，E/A and BNP between two groups(±s)

表3 觀察組與對照組治療前及治療后30 d心功能情況的比較(±s)Table 3 Comparison of LVEF，CI，E/A and BNP between two groups(±s)

與治療前相比，*P＜0.05

組別n LVEF/% CI/(L/m2)E/A BNP/(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32 45 ±9 54 ±8* 1.8 ±0.5 2.0 ±0.9* 1.14 ±0.35 0.92 ±0.43* 1 239 ±413 341 ±167*觀察組 33 46 ±8 53 ±9* 1.7 ±0.4 2.1 ±0.8* 1.18 ±0.45 0.96 ±0.37* 1 378 ±474 396 ±115*

2.4 兩組患者治療后30 d內主要心臟不良事件(MACE)的比較

術后30 d內MACE發生率比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者均無死亡及再梗死發生，觀察組1例患者發生心絞痛，對照組5例患者發生心絞痛。

3 討論

急性ST段抬高性心肌梗死發生的主要原因是冠狀動脈內斑塊破裂，大量血栓形成導致冠狀動脈血流中斷，繼而使得相應部位心肌細胞缺血、壞死。雖然早期介入治療直接冠脈支架術使更多患者生命得到挽救［3］，但是因為急性心肌梗死患者冠狀動脈閉塞后20-30 min，受其供血的心肌細胞即有少量壞死，1-2 h后絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質充血水腫伴大量炎癥細胞浸潤。心室壁全層或大部分梗死面積達到20%，短期內即可發生左心室功能下降甚至心力衰竭［4］。

硝酸酯類藥物用于冠心病的治療已經有百余年的歷史［5］。其治療機制如下:①對冠狀動脈及其分支有擴張作用，改善心肌供血，從而改善心功能;②通過亞硝基(NO)改善血管內皮功能，防止動脈痙攣，改善心臟微循環，減少“慢血流”與“無復流”的發生，減小心肌梗死面積，改善心功能;③擴張血管，使動靜脈平滑肌松弛，周圍靜脈擴張，回心血量減少，右心房壓力下降，減輕心室前后負荷和室壁張力，提高心排出量同時增加冠脈灌注;④擴張肺血管，使肺充血得以緩解，減低肺毛細血管壓力，周圍小動脈擴張，使體循環阻力下降，心衰糾正，心功能改善［6］。另外，硝酸異山梨酯還通過促進合成前列腺素(PGI2)、抑制血栓素A2、增加血小板內環磷酸鳥苷(cGMP)濃度從而起到抗血小板聚集及阻斷血小板活化作用［7］，因此，硝酸異山梨酯也適用于AMI患者直接PCI術后心衰的治療［8］。凍干重組人腦利鈉肽是一種較新的急性心衰指南推薦的抗心衰藥物［9］。它通過抑制交感神經系統，腎素血管緊張素系統/內皮素以及血管加壓素等過度激活產生的心臟毒性作用;當患者發生大面積心肌梗死時，凍干重組人腦利鈉肽能選擇性的擴張冠狀動脈血管，增加缺血區心肌血流灌注，從而改善心功能［10］。所以選擇凍干重組人腦利鈉肽為對照。本研究比較了兩種藥物對急性ST段抬高性心肌梗死直接冠脈支架術后發生心衰的患者治療效果，發現兩組患者臨床特征中除高血脂癥例數不同有統計學意義外，其他特征及罪犯血管分類、臨時起搏器、IABP及PCI后梗死血管TIMI血流均無統計學意義差異，而高脂血癥經調脂治療30 d后均達標。兩組患者治療后30 d心功能均明顯改善，治療前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)，硝酸異山梨酯(觀察組)對心功能改善與凍干重組人腦利鈉肽(對照組)相比同樣有效，差異無統計學意義(P＞0.05)。而觀察組治療后30 d內心絞痛發生率低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

在藥物洗脫支架時代，直接PCI手術可以使患者迅速實現再灌注治療，但如何通過合理使用藥物，使心肌組織得到了更多的有效灌注，減小心肌壞死面積，使術后患者保持更好的心功能，提高生存質量［11］，仍需要心血管醫師不斷探索實踐。本文作者通過硝酸異山梨酯對急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)直接支架術(PCI)后心衰患者治療后30 d心功能影響的研究，證實硝酸異山梨酯可以改善PCI術后心衰患者心肌灌注，使治療后30 d心功能得到改善。但對于急性心肌梗死直接PCI術后心衰患者，遠期心功能的作用仍需要更進一步觀察和研究。

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