烏魯木齊市門診非瓣膜性心房顫動患者INR控制現況調查

馬建華，馬建軍，張 莉(新疆醫科大學第一附屬醫院干部保健中心內科VIP病區，烏魯木齊 830054;新疆醫科大學自治區中醫院高血壓病科;通訊作者，E-mail:zhangli954@6.com)

在我國心房顫動(房顫)患病人數多且卒中發生率高［1，2］，隨著人口老齡化，房顫的發病率明顯增加，我國房顫患病率近1%，據此估計，我國房顫患者約1 000萬人，＞80歲老人的患病率達到8.0%［3］。房顫是卒中、心力衰竭和全因死亡增加的主要危險因素，房顫患者較非房顫患者死亡率增加1倍。導管消融術治療房顫取得了較大進展，但房顫患者消融術后復發率仍較高［4，5］。華法令抗凝治療可以升高國際標準化比值(international standardization ratio，INR)，使房顫血栓栓塞的危險降低60%-70%，烏魯木齊市醫療保健制度在新疆地區較健全，通過對烏魯木齊市二級和三級醫院房顫患者INR控制現狀調查，為不斷提高該區房顫患者INR達標率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011-08～2011-12在烏魯木齊市2家三級醫院和2家二級醫院心內科門診，對于符合下述入選和排除條件的患者采用統一自制的調查表進行登記調查。入選標準:①入選者為烏魯木齊市常駐居民或過去1年中在烏魯木齊市居住半年及以上;②在心內科門診就診的患者;③慢性持續性房顫或者房顫持續時間≥3月。排除標準:①惡病質狀態;②非烏魯木齊市常駐居民或過去1年中在烏魯木齊市居住不滿半年的患者;③有可逆性病因引起的房顫，可逆性病因包括:急性心肌梗死、急性心肌炎、未經治療的甲亢及由于心電生理檢查、冠狀動脈造影等手術引起的心房顫動;④因房顫首次就診;⑤有心臟瓣膜病及人工瓣膜術后的患者。

1.2 調查內容

①患者的基本情況(包括患者的性別、年齡、職業、文化程度等);②醫生是否讓患者使用華法令，推薦劑量是多少;③患者是否服用華法令及具體劑量，患者對房顫抗凝相關知識的了解程度，是否監測INR，INR維持在多少;④患者是否有高血壓、糖尿病、冠心病及吸煙史。

1.3 評價指標

評價指標包括治療率和達標率。治療率定義為在參加調查的房顫患者中，正在服用華法令藥物的患者比例。INR達標率定義為國際標準化比值達到ACC/AHA/ESC的非瓣膜性房顫抗凝治療指南推薦的目標值。ACC/AHA/ESC的非瓣膜性房顫抗凝治療指南建議，對于年齡超過75歲、出血并發癥的危險增加的患者進行華法令抗凝治療，可選用較低INR值1.6-2.5;但對于年齡小于75歲的高危患者進行一級預防，以及對已發生腦卒中的患者進行二級預防，指南推薦的 INR 值為 2.0-3.0［6］。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

共收到有效調查問卷467份，男性264例(占56.53%)，女性 203 例(占 43.5%);年齡(62.9 ±7.9)歲。參加調查人數:三級醫院221例，二級醫院246例;112例(23.9%)的患者合并糖尿病，169例(36.2%)的患者合并高血壓，97 例(20.8%)的患者合并冠心病，63例(13.5%)的患者合并腦卒中。服用華法令的比例為34.7%(162/467)，停用華法令的比例為14.2%(23/162);從未服用華法令的比例為54.6%(255/467);曾經服用過華法令的比例為 5.7%(50/467)。

2.2 INR 達標率

在467例患者中，有凝血功能化驗單患者312例，其中36例達標，總達標率11.5%，二級醫院INR達標率低于三級醫院(6.8%vs 15.7%，P ＜0.05);女性患者達標率低于男性(9.4%vs 13.4%，P＜0.05);≥75歲患者達標率低于＜75歲患者(4.6%vs 13.4%，P ＜0.05);腦卒中患者達標率低于無腦卒中患者(6.5%vs 13.3%，P ＜0.05);INR 達標率在是否高血壓、糖尿病、心力衰竭或吸煙、了解INR目標值、定期監測凝血功能之間差異無統計學意義(均 P ＞0.05，見表1)。

2.3 logistic回歸分析

將INR達標率作為因變量，以醫院級別(0=二級醫院、1=三級醫院)、性別(0=女 、1=男)、年齡(0為≥75歲、1為＜75歲)、腦卒中史(0=有、1=無)為自變量，進行多因素回歸分析。影響房顫患者INR達標率的因素為:醫院級別、性別、年齡和是否有腦卒中(P ＜0.05，見表2)。

2.4 患者對INR知識了解程度的調查

467例患者中，①回答“知道房顫需要服用華法令”268 例(57.4%)，回答“不知道”199 例(42.6%);②回答“知道INR水平應該控制到什么水平”40例(8.6%)，回答“不知道”427 例(91.4%)。

表1 不同房顫患者INR達標率的比較 例(%)

表2 影響房顫患者INR達標因素的logistic回歸分析結果

2.5 未使用或停用華法令藥物的原因

255例患者未使用華法令原因包括:醫生未開藥177例(69.4%);藥物太貴 11例(4.3%);擔心不良反應太大67例(26.3%)。23例停用華法令的原因包括:①醫生未開8例(34.8%);②擔心不良反應太大11例(47.8%);③出現了不良反應4例(17.2%)。

3 討論

目前新疆地區房顫患者INR控制情況的數據較少，烏魯木齊市在新疆地區醫療保健水平較完善，通過對烏魯木齊市房顫患者的INR控制現狀，能夠基本反映新疆地區房顫患者INR控制的最好水平。

本研究主要得到以下結論:①烏魯木齊地區房顫患者INR達標率低，僅有11.5%的房顫患者INR達標;②醫院級別、性別、年齡及腦卒中是INR達標的獨立危險因子;③房顫患者對抗凝相關知識了解程度較低;④停用華法令的比例為14.2%(23/162)，未使用華法令的比例為54.6%(255/467)，未使用華法令原因包括:醫生未開177例(69.4%)。

心房顫動受多種因素調控，可增加其心腦血管不良事件的風險，影響預后［7-9］。房顫最危險的并發癥之一是腦卒中。我國房顫腦卒中的患病率為24.8%，41家醫院9 297例房顫患者回顧性研究［10］，房顫腦卒中后 42.3% 恢復功能，49.7% 中、重度致殘，8.0%死亡，可見卒中預后的嚴重。多年來，房顫的治療一直是我國心血管病治療最薄弱的環節之一，不但缺乏有效的治療措施，在臨床實踐中，治療也極不規范。華法令抗凝治療使腦卒中發生率下降68%、死亡率下降33%、復合終點事件(腦卒中、體循環栓塞和死亡)的發生率下降48%［11］。

本研究提示烏魯木齊市房顫患者INR達標率低，僅有11.5%的房顫患者INR達標，中國部分地區心房顫動住院病歷回顧性調查中，住院患者華法令抗凝治療僅為6.6%［10］，58%使用阿司匹林，35%的患者未使用任何預防血栓栓塞藥物，美國房顫患者華法令使用率為59.3%，近年來雖然有國內外指南的推薦，但烏魯木齊市達標率仍然較低，與當地醫療投入不一致，提示烏魯木齊市房顫患者抗凝藥物使用欠規范。

本研究通過分析各種臨床因素與INR達標的關系發現:醫院級別、性別、年齡及腦卒中是INR達標的獨立危險因子;二級醫院、女性、≥75歲及合并腦卒中的患者INR達標率低，在今后除加強房顫患者抗凝治療外，需重點關注以上人群，同時加強二級醫院臨床醫師的房顫知識培訓，不斷增加房顫患者INR達標率。

本研究提示房顫患者對抗凝相關知識了解程度較低，這與患者對疾病認識不足有關，對房顫引起的腦卒中等并發癥的危害性認識不到位，而且重視程度不足，也提示臨床醫生對患者健康教育欠缺，提示我們不斷提高基層醫院臨床醫師繼續教育，不斷提高對房顫規范化治療的水平。

在本研究中，未使用華法令的比例為54.6%(255/467)，未使用華法令原因中，醫生未開藥177例(69.4%);華法令是研究證實最充分、使用最普遍的口服抗凝藥物，但由于劑量個體差異大、藥物與藥物或藥物與食物相互作用常見，又需要頻繁監測凝血指標，臨床醫師對華法令的出血風險過分擔心，影響了其在臨床實踐中的廣泛應用［12，13］。臨床醫師在考慮華法令的并發癥特別是出血風險時常常處于兩難的境地，常采用一些較為折中的方案如阿司匹林、氯吡格雷等，甚至不予抗栓治療以減少出血風險，許多高齡患者作為腦卒中的高危人群，往往得不到規范的抗凝治療。

總之，本研究發現，烏魯木齊市房顫患者INR控制率非常低，有59.5%的患者未服用或停用華法令，二級醫院、女性、≥75歲及合并腦卒中的患者INR達標率更低，提示在臨床工作中要重點關注以上人群。另外，提示很多基層醫院對房顫抗凝認識不足，需要繼續加強對臨床醫生的繼續教育及對患者進行健康教育，不斷提高臨床用藥的依從性。

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