西安市腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床特點及其與OCSP卒中亞型的相關性

王 芳，藺雪梅，王 清，史亞玲，劉國正，吳松笛(西安市第一醫院神經內科，西安 710002;通訊作者，E-mail:wusongdi@gmail.com)

急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化很常見，但頸動脈粥樣硬化與卒中亞型的關系目前國內外尚缺乏確切研究，國內現還缺乏地區性較大樣本對急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化臨床特點的研究。本研究通過較大樣本的臨床研究，全面收集可能與頸動脈粥樣硬化相關的臨床資料，結合腦卒中的臨床分型，分析西安市區急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的臨床特點及相關因素;探討頸動脈粥樣硬化與不同牛津郡社區卒中項目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)卒中亞型的相關性，以期更具針對性進行二級預防，為缺血性腦卒中患者個體化治療提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 對象

收集西安市第一醫院神經內科2010-01～2011-12連續入院的急性腦梗死患者。納入標準:①符合1989年WHO急性腦梗死的診斷標準［1］;②年齡不限;③發病至入院時間在一周之內;④首次卒中或再次卒中病前無神經功能缺損者。排除標準:①病情危重不允許搬動或因其他原因未行超聲檢查者;②短期內死亡的患者;③位于脊髓的缺血性疾病;④病前任何原因所致生活不能自理者;⑤患者或家屬不愿合作，未獲取知情同意的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 病例登記 所有納入病例均完成標準腦卒中入院登記表，全面收集患者的臨床特征(一般情況、既往史、臨床體征、實驗室及特殊檢查)。由經統一培訓的神經內科住院醫師于入院當天，依據OCSP卒中分型標準對入選患者進行分型［2］，分為部分前循環梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)，完全前循環梗死(total anterior circulation infarct，TACI)，后循環梗死(posterior eirculation infarcts，POCI)和腔隙性梗死(lacunar infarcts，LACI)四型。

1.2.2 頸部血管超聲

1.2.2.1 頸部血管檢查方法 由兩名經驗豐富的超聲診斷醫師在不知道患者臨床資料的情況下，對所有納入患者雙側頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內動脈和椎動脈顱外段進行相關觀測指標的測量。

1.2.2.2 觀測指標 頸總動脈內膜 -中膜厚度(CCA-IMT):測量CCA-IMT選擇在雙側頸動脈分叉下10 mm處，分別測量3次，取平均值。CCAIMT≤1.0 mm 為正常，1.0-1.2 mm 為 CCA-IMT增厚;局部內膜增厚并突入管腔，IMT＞1.2 mm視為粥樣斑塊形成［3］。

頸動脈粥樣硬化斑塊超聲病理分型:①脂質性斑塊(即軟斑);②纖維性斑塊;③鈣化性斑塊;④混合性斑塊(包括潰瘍性斑塊及斑塊內出血)。其中脂質性斑塊、混合性斑塊屬于不穩定斑塊，纖維性斑塊和鈣化性斑塊屬于穩定斑塊［4］。同時存在穩定和不穩定性斑塊者歸入不穩定斑塊組。

頸動脈狹窄程度:判斷標準為在最大斑塊位置，采用NASCET方法［5］計算頸動脈狹窄率。根據狹窄率計算結果將頸動脈狹窄程度分為:正常;輕度狹窄(1%-49%);中度狹窄(50%-69%);重度狹窄(70%-99%);血管閉塞(血栓填塞，血流信號消失)。

1.3 質量控制

1.3.1 減少選擇性偏倚 由經過統一培訓的神經內科住院醫師或研究生依據納入和排除標準連續性納入所有合格病例。

1.3.2 減少測量性偏倚 ①對各種量表的使用進行統一培訓;②固定兩名超聲診斷醫師在不知道患者病情的情況下，對患者進行頸部血管超聲檢查。

1.3.3 控制錄入數據錯誤 為最大限度地減少數據錄入錯誤，嚴格進行數據校對;所有資料收集完成后進行一次總校對，再隨機抽取10份與原始資料校對無誤后才進行數據分析。

1.4 統計學分析

使用SPSS for windows 13.0軟件包對資料進行統計分析。連續性正態分布的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗或方差分析;分類變量采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 病例登記情況 本研究前瞻性登記2010-01-01～2011-12-31期間于西安市第一醫院神經內科連續入院且發病到入院時間在1周內、首次或再次卒中病前日常生活自理的急性腦梗死患者共計1 368例，納入符合本研究標準的者共1 128例(82.5%)，其中80.6%(909/1128)為首發急性腦梗死患者。

2.1.2 基線資料及臨床特征 1 128例患者年齡32-92歲，平均(62.01 ±12.62)歲;男性患者 708例(62.8%)，平均年齡(64.62 ±12.78)歲;女性患者420 例(37.2%)，平均年齡(61.34 ±13.02)歲。

2.2 急性腦梗死患者頸動脈病變特點

2.2.1 頸總動脈內膜-中膜厚度(CCA-IMT)1 128例患者CCA-IMT的范圍是0.5-2.8 mm，近似正態分布。本組患者 CCA-IMT平均(0.98±0.31)mm;其中，男性患者(1.01 ±0.33)mm，女性患者(0.91±0.31)mm。CCA-IMT ＞1.0 mm 者453 例(40.2%)。男性患者CCA-IMT平均值比女性高(P ＜0.05)。

2.2.2 頸動脈粥樣硬化斑塊 1 128例急性腦梗死中59.8%(675/1128)的患者檢出粥樣硬化斑塊，共檢出斑塊975個，其中27.1%(264/975)為軟斑，25.5%(249/975)為混合斑，不穩定斑塊(包括軟斑和混合斑)共占52.6%(513/975)。

斑塊發生部位以頸總動脈分叉處最常見(59%，576/975)，其次為頸總動脈主干(21.7%，212/975)和頸內動脈起始部(19.2%，187/975)，其他部位較少發生。

2.2.3 頸動脈狹窄 1 128例急性腦梗死患者中，彩超檢查顯示顱外段頸動脈狹窄者318例(28.2%)，其中輕度狹窄者 204 例(18.1%)，中度狹窄者60例(5.3%)，重度狹窄 39 例(3.5%)，血管閉塞者15例(1.3%)，頸動脈狹窄＞50%包括閉塞在內共114例，發生率為10.1%。

2.2.4 頸動脈病變與OCSP卒中亞型的關系 依據OCSP分型標準，本組病例部分前循環梗死(PACI)是最常見的卒中類型357例(31.6%)，其次是腔隙性梗死(LACI)294例(26.1%)，完全前循環梗死(TACI)270例(23.9%)，后循環梗死(POCI)207例(18.4%)。

按OCSP分型，不穩定斑塊最常見于完全前循環梗死TACI(56.7%，153/270)，其次為部分前循環梗死PACI(33.6%，120/357);穩定性斑塊在腔隙性梗死患者 LACI中檢出率最高(46.9%，138/294)，其次為后循環梗死POCI(36.2%，75/207)。不同卒中亞型頸動脈粥樣硬化斑塊的性質不同，經卡方檢驗，差異有統計學意義(P＜0.005，見表1)。

完全前循環梗死組患者頸總動脈內膜-中膜厚度(CCA-IMT)水平分別與其他三型比較，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表2)。

表1 1 128例不同卒中亞型頸動脈粥樣硬化斑塊性質 例(%)Table 1 The incidence of different plaques in 1 128 cases of different OCSP stroke subtypes cases(%)

表2 1 128例不同卒中亞型CCA-IMT水平Table 2 Levels of CCA-IMT in 1 128 cases of different OCSP stroke subtypes

3 討論

3.1 急性腦梗死患者頸動脈病變特征

本研究共納入1 128例急性腦梗死患者，頸動脈狹窄＞50%(包括血管閉塞)的發生率為10.1%，重度狹窄(70%-99%)的患者39例，僅占3.5%。

既往認為腦血管病變中國人以顱內血管為主［6］，但近年研究發現亞洲人群顱外段病變增多［7］。Bogousslavsky 等［8］報告首次卒中住院病人606例頸動脈供血區腦梗死患者，B超發現34%患者同側顱外段頸動脈有50%以上的狹窄或閉塞。Tan等［9］報道了224例首次缺血性卒中患者，以峰值血流速度＞140 cm/s定義為頸動脈狹窄＞50%為標準，發現僅8%的患者頸動脈狹窄＞50%。丁建平等［7］報道缺血性腦卒中患者中重度頸動脈狹窄發生率為24%(99/411)高于本研究。彭志強等［10］報道非腔隙性腦梗死患者中頸動脈中重度狹窄占14%(9/64)，缺血性腦卒中患者中頸動脈狹窄＞50%的占11%(11/100)，本研究與之相符。不同作者的研究結果不同，可能與所選人群有關。與西方國家相比，本組缺血性腦卒中患者頸動脈狹窄的發生率較低，尤其是重度狹窄患者較少。

本研究顯示急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的檢出率為59.8%，其中不穩定斑塊為52.6%，而頸動脈狹窄＞50%的發生率僅10.1%。有研究報道頸動脈狹窄程度＞50%才可能引起血流動力學改變［11］。我們的研究結果提示，不穩定斑塊導致的動脈-動脈栓塞可能是動脈粥樣硬化腦卒中的主要發病機制。有證據表明無論有癥狀或無癥狀性頸動脈狹窄病人，TCD均能發現大腦中動脈栓子，行頸動脈內膜切除術之后，這些栓子出現的頻率降低，證明頸內動脈能成為栓子的來源，并引起大腦中動脈閉塞。Hupperts等［11］報告歐洲頸動脈外科試驗(European Carotid Surgery Trial，ECST)的研究結果，由于顱內循環和血管供應的差異，頸動脈狹窄或閉塞在交界性梗死的病因學中則不像以前想象的那么重要，其他影響腦血流的因素可能更要緊。幾個研究前瞻性調查了頸動脈狹窄病人卒中或TIA風險與粥樣硬化斑塊形態學的關系，證實軟斑、異質斑塊或弱回聲斑塊比鈣化斑、同質斑塊或強回聲發生卒中或 TIA 的風險高［3，11］。

3.2 頸動脈粥樣硬化與OCSP分型的關系

OCSP分型是Bam ford等1991年提出的以原發的腦血管疾病所引起的最大功能缺損時的臨床表現為依據進行分型［2］，其分型特點是與解剖及病理生理過程相對應，最大優點是方法簡便，不依賴于輔助檢查的結果，在CT、MRI尚未能發現病灶時就可根據臨床表現(全腦癥狀和局灶腦損害癥狀)迅速分型，并同時提示閉塞血管和梗死灶的大小部位，與影像學有較好的對應關系，同時具有較好的信度和效度，較符合臨床實踐的需要。

依據OCSP分型標準，本組1 128例急性腦梗死患者卒中亞型比例中，部分前循環梗死(PACI)是最常見的卒中類型31.6%，其次是腔隙性梗死(LACI)26.1%，完全前循環梗死(TACI)23.9%，后循環梗死(POCI)18.4%。Di Carlo等［12］在歐洲進行的對2740例缺血性腦卒中患者的亞型分析結果顯示:PACI 29.9%，LACI 26.7%，TACI 26.7%，POCI 16.7%。在國內，劉喜燦等［13］對675例缺血性腦卒中患者的亞型分析結果顯示:PACI 32.7%，LACI 26.1%，TACI 23.0%，POCI 18.2%。劉學東等［14］對468例急性腦梗死的亞型分析結果顯示:LACI 63.4%，PACI 23.3%，TACI 7.3%，POCI 6.0%。OCSP亞型構成比例在各家報道中不同，可能與不同研究所選人群不同有關。

本研究結果顯示完全前循環梗死(TACI)患者不穩定斑塊的檢出率最高(56.7%)，其次為部分前循環梗死(PACI)(33.6%)，明顯高于后循環梗死(POCI)和腔隙性梗死(LACI);提示不穩定斑塊與前循環腦梗死(TACI及PACI)關系密切，可能是該類患者的重要病因之一。Mead等［15］研究發現，在PACI和TACI組中嚴重的頸動脈病變與腦梗死有相關性。在國內，王本孝等［16］研究發現，TACI+PACI組不穩定斑塊檢出率為46.9%，明顯高于POCI組和 LACI組;孟慶敏等［17］研究發現，TACI+PACI組不穩定斑塊檢出率為80.0%;張弘娟等［18］研究發現，TACI+PACI組不穩定斑塊檢出率為59.1%;以上研究均說明頸動脈粥樣斑塊的穩定性與TACI和PACI關系較密切，與本研究結果一致。本研究還發現以上研究未涉及的部分，即與POCI及LACI比較，前循環梗死患者(特別是TACI)CCA-IMT平均厚度較高;提示頸動脈早期內膜改變與前循環腦梗死有關，更進一步地提示頸動脈病變與前循環腦梗死關系密切。

OCSP分型是一種基于臨床表現為依據的分型方法，無需復雜的輔助檢查措施，臨床醫生即可迅速作出判定。Mead等［15］研究認為，該分型可以很好地用來預測嚴重的頸動脈病變，幫助醫生優先安排此類患者進行頸部血管檢查，及時調整下一步治療方案，我們的研究也支持這一觀點。

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