門靜脈高壓患者脾切除術后血小板變化趨勢及影響因素分析

張本厚，王桂芳，池 萍，曹英浩(首都醫科大學附屬北京佑安醫院手術麻醉科，北京 00069;首都醫科大學附屬北京佑安醫院醫療保險辦公室;通訊作者，E-mail:chipingbj@sina.cn)

門靜脈高壓患者行脾切除術可以減輕門脈高壓［1］，改善脾功能亢進引起的血小板減少，順利完成病毒性肝炎的干擾素治療［2-4］。脾切除術后血小板增加程度與門靜脈血栓形成密切相關。為明確門靜脈高壓患者脾切除前后血小板數量的變化規律及影響因素，我們對我院135例門靜脈高壓患者行脾切除后血小板的變化報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012-01～2013-12在我院外科行脾切除術的門靜脈高壓患者132例，男79例，女53例，年齡(46.2±11.6)歲。其中，乙肝 79例，非乙肝53例;Child-Puch A級92例，B級40例;伴上消化道出血70例。單純脾切除29例，脾切+斷流術100例，脾切+分流術3例。納入排除標準:依據臨床、B超、CT或MRI檢查確診為門靜脈高壓脾切除術后患者，并排除:①肝硬化合并肝癌、胃癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤;②肝硬化合并系統性紅斑狼瘡、克隆氏病、潰瘍性結腸炎等炎性疾病;③肝硬化合并血液系統疾病;④術中及術后輸注血小板;⑤術后再次手術;⑥術后出現嚴重上消化道出血。患者一般資料見表1。記錄術前、手術當日、術后第 1，2，3，5，7，10，14，21，28 天血常規中血小板數量。

表1 患者一般資料Table 1 Clinical data of patients

1.2 統計學分析

采用SAS 9.0軟件對數據進行統計分析。數據均求出均數和標準差。PLT自身前后比較因為不符合正態分布，采用Wilcoxon秩和檢驗，統計量為Z值，檢驗水準α=0.05。對術后14 d(最高值)血小板(PLT)的影響因素分析采用多元線性回歸分析，逐步篩選進入模型的變量(進入和剔除模型的水準均為0.1)，對初步篩選出有意義的變量，分別與應變量做雙變量相關和單因素回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后PLT的變化

脾切除前后血小板變化趨勢脾切除術后PLT呈上升趨勢，到第14天達最高值，后呈下降趨勢，且術后各時間點PLT值與術前比較，差異均有統計學意義(見表2)。

表2 術后各時間點PLT與術前比較(n=132，±s)Table 2 Changes of PLT before and after sp lenectomy for portal hypertension(n=132，±s)

表2 術后各時間點PLT與術前比較(n=132，±s)Table 2 Changes of PLT before and after sp lenectomy for portal hypertension(n=132，±s)

時間 血小板數量/(×109/L)Z P術前52.21 ±27.03 - -術后即刻 70.39 ±37.40 866.500 ＜0.000 1術后1 d 91.67 ±40.02 4 095.000 ＜0.000 1術后2 d 105.08 ±48.44 1 761.000 ＜0.000 1術后3 d 146.55 ±64.44 1 914.000 ＜0.000 1術后5 d 213.91 ±125.31 2 185.500 ＜0.000 1術后7 d 304.29 ±177.73 2 997.500 ＜0.000 1術后10 d 423.89 ±189.31 3 690.500 ＜0.000 1術后14 d 488.51 ±216.23 3 164.000 ＜0.000 1術后21 d 467.26 ±214.33 663.000 ＜0.000 1術后28 d 350.26 ±159.26 715.500 ＜0.000 1

2.2 PLT的影響因素分析

2.2.1 PLT的多因素分析 選取PLT最高值術后第14天PLT(POD14-PLT)為代表，對可能影響PLT的各因素(性別、年齡、Child-Pugh分級、手術方式、出血量、輸注紅細胞量、輸注血漿量、術前凝血酶原時間、術前國際標準化比值、術前活化部分凝血活酶時間、術前總膽紅素、術前白蛋白、術前紅細胞、術前血紅蛋白、術前血小板)進行了多元線性回歸分析，得出對PLT14有影響的6個因素為術前血小板、年齡、術前白蛋白、術前血紅蛋白、術前紅細胞、術前總膽紅素(見表3)。第14天PLT的多因素回歸方程為 POD14-PLT=2.645×術前血小板-4.094×年齡 +15.592×術前白蛋白 -4.336×術前血紅蛋白+125.918×術前紅細胞-2.041×術前總膽紅素。

表3 影響POD－PLT14的相關因素分析Table 3 Estimated parameters for PLT influencing factors at 14 d after splenectomy for portal hypertension

2.2.2 POD14-PLT的相關和回歸分析 術前PLT與術前PLT(PreO-PLT)、術前 ALB(PreO-ALB)有正相關，與 AGE、術前 HGB(PreO-HGB)、術前TBil(PreO-TBil)有負相關，不能認為與術前RBC有正相關(見表4)。

3 討論

肝硬化門脈高壓癥臨床表現為脾大和脾功能亢進、嘔血和便血、腹水［5］。目前肝硬化門脈高壓癥脾切除術目的有:①降低門脈血流，減輕門脈高壓，改善食管胃底靜脈曲張及出血傾向［1］;②改善脾功能亢進引起的血小板減少［3］。脾切除術既能有效降低門靜脈壓力又能糾正脾功亢進狀態，其治療效果是肯定的［6］。

血小板是由骨髓巨核細胞質裂解出來的無核細胞，是血液有形成分之一，有一定的形態和體積，通過黏附、聚集和釋放凝血因子等功能發揮重要止血作用。肝硬化患者由于脾臟腫大、脾功能亢進以及血液中存在的抗血小板抗體或抗巨核細胞抗體而造成血小板數量減少，同時還存在骨髓抑制而引起血小板功能減退。血栓彈力圖可檢測血小板功能，但因價格較貴，故臨床上多使用血小板計數了解患者的凝血狀況。

表4 POD14－PLT與六個因素的相關和回歸分析Table 4 Related analysis and regression analysis for POD14－PLT after sp lenectom y for portal hypertension

脾切除術后門靜脈系統血栓發生率為1.6%-29%［3，7，8］，血栓形成與血小板增加密切相關［8-10］。本研究結果顯示，脾切除術前患者血小板低于正常值，均數為(52.21±27.03)×109/L，術后即出現升高，至術后 14 d左右達最高值，達(488.51±216.23)×109/L，14 d后逐漸下降，且術后各時間點血小板值均與術前差異有統計學意義。呂強聲等［11］研究證實血栓形成大多于脾切術后2周左右，這與我們研究證實血小板數量于術后14 d左右達高峰時間上相吻合。

對血小板可能有影響的因素進行了多元線性回歸分析，得出術前存在一些可以預測血小板峰值的影響因素。本研究顯示術前血小板數量與術后14 d最高血小板數量成正的關系，說明此類病人術前骨髓增殖旺盛，術后消除了脾臟對血小板的破壞作用，血小板峰值易更高。患者年齡與脾切后血小板高峰成負的關系，可能因為隨年齡增長，骨髓增殖能力下降，而年輕患者術后血小板峰值相對較高。白蛋白與總膽紅素是肝功能分級的兩個重要評分因素，本研究顯示術前白蛋白越高，總膽紅素越低，即肝功能越好，術后血小板峰值越高，反之亦然。這與馬慶海等［12］、李玉才［13］研究結果顯示肝功能受損，血小板生成素合成減少，刺激巨核系祖細胞增殖與分化、促進巨核細胞成熟的活性降低，導致外周血小板數減少［14］相符合。門靜脈高壓患者術前上消化道出血多為急性大量失血，急性失血將刺激骨髓代償增殖，脾切除后血小板更易達高峰。這可解釋本研究術前血紅蛋白水平與術后血小板峰值成負的關系。而單因素相關與回歸分析顯示術前紅細胞數量不能認為與術后血小板峰值有直線關系，這可能與樣本量有關，在后續的研究中將增大樣本量繼續探討。其他因素如性別、Child-Pugh分級、手術方式、出血量、輸注紅細胞量、輸注血漿量、術前PT、術前INR、術前APTT未顯示對血小板增加有影響。

綜上所述，門靜脈高壓患者脾切除術后血小板逐步增高，于14 d左右達高峰，之后逐漸下降。術前血小板數量、白蛋白水平越高，年齡越小、術前血紅蛋白水平、總膽紅素越低，術后血小板增長更快。對于此類高危病人，應加以重視，及時檢測血小板數量，應用抗血小板藥物，防止血栓的發生。

［1］Hashizume M，Tomikawa M，Akahoshi T，et al.Laparoscopic splenectomy for portal hypertension［J］.Hepatogastroenterology，2002，49:847-852.

［2］Kato H，Usui M，Azumi Y，et al.Successful laparoscopic splenectomy after living-donor liver transplantation for thrombocytopenia caused by antiviral therapy［J］.World J Gastroenterol，2008，14:4245-4248.

［3］Kercher KW，Carbonell AM，Heniford BT，et al.Laparoscopic splenectomy reverses thrombocytopenia in patients with hepatitis C cirrhosis and portal hypertension［J］.Gastrointest Surg，2004，8:120-126.

［4］張效東，余靈祥，楊曉晉.丙肝抗病毒治療前脾切除糾正血小板減少癥［J］.肝膽外科雜志，2009，17(5):348-351.

［5］姜洪池，趙憲琪.肝硬化門靜脈高壓癥切脾對肝硬化有益還是有害［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12(9):581-582.

［6］田艷萍，任艷紅.肝炎后肝硬化患者凝血功能的臨床分析［J］.山西醫科大學學報，2003，34(5):421-422.

［7］Yoshida M，Watanabe Y，Horiuchi A，et al.Portal and splenic venous thrombosis after splenectomy in patients with hypersplenism［J］.Hepatogastroenterology，2009，56:538-541.

［8］Stamou KM，Toutouzas KG，Kekis PB，et al.Prospective study of the incidence and risk factors of postsplenectomy thrombosis of the portal，mesenteric，and splenic veins［J］.Arch Surg，2006，141:663-669.

［9］Amitrano L，brancaccio V，Guardascione MA，et al.Inherited coagulation disorders in cirrhotic patients with portal vein thrombosis［J］.Hepatology，2000，31(2):345-348.

［10］Mahmoud AE，Elias E，Beauchamp N，et al.Prevalence of the factor Ⅴ Leiden mutation in hepatic and portal vein thrombosis［J］.Gut，1997，(6):798-800.

［11］呂強聲，徐美榮，方慶安.門靜脈高壓癥脾切除術后門靜脈血栓成因分析［J］.南通大學學報:醫學版，2005，25(3):204-205.

［12］馬慶海，楊文東.肝硬化患者血小板和凝血功能變化與肝功能分級的探討［J］.江西醫學檢，2005，23(5):477，459.

［13］李玉才.肝硬化患者血小板參數和凝血指標變化及肝功能Child-Pugh分級的關系［J］.山東醫藥，2010，50(35):45-46.

［14］蔣孝華，蔡亞平.病毒性肝炎患者血小板減少與脾臟腫大和血小板生成素的關系［J］.南華大學學報，2005，33(3):361-363.